CT引導下經皮穿刺活檢診斷肺巨細胞神經內分泌癌1例

2014-04-24 08:45:14康軍

中國醫藥指南 2014年17期

康軍

（瓦房店市中心醫院CT、MR科，遼寧瓦房店 116300）

康軍

（瓦房店市中心醫院CT、MR科，遼寧瓦房店 116300）

CT引導；經皮穿刺活檢；肺巨細胞神經內分泌癌

1 臨床資料

患者男性，63歲。該患約4個月前無明顯誘因出現咳嗽氣喘，咯黃白色黏痰，痰中帶血，體質量減輕，間斷服用“頭孢、止咳丸”等藥物，未行相關檢查及治療，近半月咳嗽咳痰氣喘加重，活動后加重，休息后可緩解，伴有發冷寒戰，為求進一步診治來我院。體格檢查：體溫36.5 ℃，呼吸20次/分，血壓180/80 mm Hg。神志清，精神可，呼吸平穩，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。頸軟，氣管居中，胸廓無畸形。兩側呼吸活動度對稱，聽診兩肺呼吸音粗，左肺聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫。癌胚抗原：4.86 ng/mL，血清CA199：0.6 U/mL，B型鈉尿肽前體測定：720.6 Ppg/mL，神經元特異性稀醇化物：32.79 ng/mL，C肽：1.25 ng/mL。

2 CT檢查

左肺上葉混雜密度團塊，邊界尚規整，左肺上葉支氣管截斷，增強CT掃描示腫塊不均勻強化（圖1），MPR示左肺上葉腫塊向左心房內生長，增強掃描呈左心房內充盈缺損改變（圖2）。

3 CT引導下穿刺活檢

患者仰臥CT掃描床上，左前胸壁放置定位器（用導絲間隔1 cm自制的柵欄樣體表定位器），CT掃描確定體表穿刺點，穿刺點碘伏消毒，鋪洞巾，穿刺點2%利多卡因5 mL經皮局麻至胸膜，將穿刺針（普利賽18 G切割活檢針）以既定的角度、深度刺入病灶，CT掃描明確針尖位置（圖3），退出針芯，送人切割針，囑患者屏氣按動機關切割病灶，拔出切割槍，取材一條2 cm呈淡紅色，置入10%甲醛標本固定液，重復上述步驟以不同的進針角度取材3次，術后復查CT示左側微量氣胸，患者無咳血，無明顯不適，穿刺點消毒按壓包扎，將患者安送病房。

4 病理診斷

巨細胞神經內分泌癌（圖4），伴壞死：癌組織彌漫分布，主間質不分，癌細胞較大，可見單核、雙核、及多核瘤巨細胞，核仁清楚，可見核分裂像，伴有明顯壞死。免疫組化顯示：TTF-1（+）、CK部分（+）、Vim（+）、SYn（+），其他S-100（-）、LCA（-）、HMB4（-）、P63（-）、CgA（-），支持上述診斷。

5 討論

位于支氣管黏膜上皮細胞或黏膜腺體上皮細胞之間的神經內分泌細胞（Kulchitsky cell）發生的惡性腫瘤統稱為肺神經內分泌癌，它是肺癌中較少見的一大類癌，其惡性程度不等，預后差異大[1]。隨著免疫組化及電鏡的廣泛應用，關于肺神經內分泌癌的類型有了很大的發展，目前可分為典型類癌、不典型類癌、小細胞神經內分泌癌、大細胞神經內分泌癌和巨細胞神經內分泌癌5種。X線胸片能對本病做出粗略的定位診斷，但不能做出定性診斷。螺旋CT能對本病做出精確的定位診斷，并應用薄層掃描對縱隔淋巴結腫大和肺部轉移小結節檢出率較高。肺神經內分泌癌在CT上分為中央型和周圍型，其中中央型占多數[2]，中央型表現為段以上支氣管腔內腫塊，同時向腔內外浸潤，導致支氣管腔縮小，可引起阻塞性肺炎和肺不張，肺神經內分泌癌在增強掃描時可見腫塊顯著強化，本例即為中央型，CT掃描可見左肺上葉支氣管管腔閉塞，腫塊巨大，增強CT掃描呈不均勻中等程度強化，并且腫塊經左上肺靜脈向左心房內生長，屬少見病例，結合CT的MPR后處理圖像可清晰顯示腫塊累及范圍、縱隔淋巴結增大情況，影像診斷考慮：惡性，肺癌。為了進一步確診及病理分型的需要，我們進行了CT引導下經皮穿刺活檢術，取得病理最后診斷為：巨細胞神經內分泌癌。中央型神經內分泌癌需要與起源于支氣管內其他細胞的惡性腫瘤鑒別，主要根據腫瘤的形態、生長速度和周圍侵犯情況的不同來鑒別。神經內分泌癌生長緩慢，邊緣光滑清晰，很少侵犯支氣管壁，其他惡性腫瘤的腫塊邊緣模糊，常有毛刺、分葉及肺內或縱隔浸潤表現。周圍型神經內分泌癌需要與結核瘤、炎性假瘤及肺內其他良性腫瘤鑒別，瘤內有鈣化還需要與錯構瘤鑒別。總之，由于本病的臨床表現和影像學表現均無特異性，影像學鑒別困難，其診斷須結合臨床、實驗室檢查及影像學表現和穿刺活檢，確診及分型要靠病理及免疫組化檢查。