部隊與地方醫?；颊咦≡嘿M用構成分析

蔡亞敏，琚玲麗

（中國人民解放軍第一六三醫院，湖南 長沙 410003）

防御性醫療是指醫生為患者檢查、治療的目的不完全是出于患者診斷、治療的需要，而是為了保護自身免受責難，以應對可能發生的醫療訴訟。如果防御性醫療繼續持續下去，而醫生采取明哲保身的態度，患者將面臨更多不必要的檢查，這對醫療資源也是一種消耗和浪費［1］。部隊退休人員實施全額醫療保險制度后，部隊退休人員住院費用高，防御性醫療現象仍然存在。為此，筆者對某綜合性醫院部隊免費醫療與公務員醫?；颊叩淖≡嘿M用構成進行分析評價，為抑制住院防御性醫療和完善醫療保險制度提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱長沙市某三甲醫院2009年至2012年全部住院患者病案，收集相關資料。為保證部隊與地方醫?；颊哔Y料的可比性，在選擇研究對象時，排除以下患者：年齡小于60歲的住院患者；健康體檢者；24 h內出院或住院時間超過3個月患者；住院費用不足7000元的住院患者；女性；非公務員醫保。經上述處理，共納入病例1795例。

1.2 方法

以Excel軟件記錄病例資料，統計分析采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料以表示，采用t檢驗；計量資料采用 χ2檢驗，等級資料行Ridit分析。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查的1795例住院患者中，部隊退休人員免費醫療患者975例，均為男性，年齡60～92歲，平均（77.1±11.2）歲；公務員醫?；颊?20例，均為男性，年齡60～94歲；平均（78±12.1）歲。兩組患者在年齡、療效上具均衡性。

2.2 各項住院費用及其構成

部隊免費醫療患者住院總費用明顯高于公務員醫?；颊撸≒＜0.01）；在住院總費用里，藥品費、檢查費、診療費所占比例較大（公務員醫?；颊?8.01%，部隊免費醫療患者78.58%）；在公務員醫保患者中，收費數目多少依次為藥品費、檢查費、診療費、床位費，在部隊免費醫療患者中依次為藥品費、檢查費、診療費、床位費。4項費用在兩類患者間均存在明顯差異（P＜0.05）。其中部隊免費醫療費用是公務員醫保患者的2倍。見表1。

3 討論

本次調查中，部隊免費醫療與公務員醫保兩類患者的治療效果無明顯差異，部隊免費醫療患者藥品費、檢查費、診療費、床位費等比公務員醫?；颊吒撸≒＜0.05）。原因可能為：1）患者主觀因素。部隊免費醫療因住院費用全部由軍費支付，部分患者抱著“不用白不用”的心理，要求醫師處方保健藥、營養藥，造成藥品費用增加。2）醫師為了避免牽扯官司，即使是極小概率的疾病，也要逐項排查。只憑經驗無法完全保證不漏診、誤診，只能依靠檢查數據的支持。另外，醫患關系的緊張局面及患者維權意識的提高直接催生了防御性醫療。2002年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定確立了“舉證責任倒置”原則，把遭遇醫療糾紛的醫師假設為失職者，醫師必須拿出證據證明自己盡了責。有了這樣的假設前提，為求自保，醫師便會傾向于開具更多檢查單和更多昂貴的新藥。在這樣的現實背景下，一些醫療機構為避免醫療糾紛，更加注重風險管理，甚至以行政手段要求醫務人員采取防御性醫療措施。

表1 部隊免費醫療與公務員醫?；颊哔M用構成［元（%）］

綜上所述，部隊免費住院醫療費用過高及其結構不合理的現象是客觀存在的。藥品費用是構成住院醫療費用的主要成分，控制是降低醫療費用的關鍵環節，醫療保險改革的目的之一就是控制藥品費用。改革開放以來，國外大量的高、精、尖儀器設備引進國內，新特貴藥品、進口藥品在臨床上的使用越來越普遍。造成普遍存在技術濫用、昂貴藥品濫用的不良現象，這是我國醫院改革中一道尚未克服的難題，但如何控制醫療成本和醫療費用，使之保持在合理范圍，在世界各國都是醫改的疑難問題，成熟國家一般都會引入第三方制約力量以控制醫療費用［2］。美國是主導商業醫保的國家，有專業組織和人員對醫院提供的醫療服務進行鑒定，確定其服務和費用的合理性，避免防御性醫療成本轉嫁給自己。通過引入第三方制約力量，醫療服務的價格機制可以通過博弈而形成。通過審核以明晰化，最后政府財政有針對性地補貼，一方面可以扶持公益醫療服務，另一方面也可以有效控制成本，控制醫療費用，避免防御性醫療［3］。國內有關學者提出了相關建議［4］：應適度加大國家的財政投入，提高醫務人員的勞務價值；建立各種疾病的診療指南，建立醫療服務質量控制、評估指標和管理體系；應加強醫德教育，提高醫務人員的職業素質；完善醫療行業標準；實行薪金制，切斷醫生收入與服務提供量的直接關系。提倡適度醫療，力爭診療最優化。建立控制防御性醫療的量化指標體系，以“零缺陷”質量管理為契機；控制防御性醫療。以醫養醫并不一定能降低醫療費用，只有改進政府衛生投資模式，推進醫療服務付費制度改革，才能實現醫療費用的理性回歸。

參考文獻：

［1］費 菲.防御性醫療－過度醫療的又一助力［J］.首都醫藥，2010，1（1）：24 － 25.

［2］王慶宏，毛 瑛，田玉兔，等.不同醫?；颊咦≡嘿M用比較研究［J］.中國衛生質量管理，2010，17（4）：24 －27.

［3］王 麗，楊小明.過度醫療的經濟學相關因素分析［J］.國外醫學：衛生經濟分冊，2010，27（1）：46 －47.

［4］鄭 鍇，陳 爽.過度醫療研究進展［J］.吉林醫藥學院學報，2009，3（30）：271 － 272.