臨床藥師參與抗菌藥物會診工作分析

戴志凌，鄒 順，崔 嵐

（昆明醫科大學第二附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650101）

2012年8月1日發布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》明確規定，臨床藥師負責對本機構抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。同年8月，我院開始執行《特殊使用級抗菌藥物應用會診審批制度》，要求需經2位以上抗菌藥物臨床應用專家組成員會診，并經醫務部、藥劑科完成審批后，方能使用特殊使用級抗菌藥物。從審批制度執行以來，我院臨床藥師接到的“會診申請單”明顯增多。筆者回顧性調查2012年9月至11月我院臨床藥師會診的病歷資料，了解臨床藥師參與抗菌藥物會診工作的情況，探討臨床藥師參與抗菌藥物會診的作用，為提高藥學會診質量提供參考。

1 資料與方法

查閱我院2012年9月至11月臨床藥師會診的記錄表及會診患者病歷資料。收集相關信息，填寫調查表，調查表內容包括會診患者基本情況、會診科室、會診類型、會診建議采納情況、抗感染治療用藥結果等，并進行統計和分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

2012年9月至11月，臨床藥師會診100例次，會診患者71例，其中6例會診3次，17例會診2次，48例會診1次。會診患者中，男45例，女26例；年齡12～82歲，中位年齡58歲，其中60歲及以上 31例（43.66% ），18～59歲 37例（52.11% ），小于18歲 3例（4.23%）。

2.2 會診科室分布

申請會診科室有18個，會診科室覆蓋率為50.00%。其中外科申請會診次數最多，有80例次（80.00%），內科有11例次（11.00% ），專科有 9 例次（9.00% ）。見表 1。

表1 臨床藥師會診科室分布

2.3 會診用藥情況

100例次會診中，治療用藥的有99例次（99.00%），涉及呼吸系統、中樞神經系統、泌尿系統、消化系統等各系統的感染，詳見表2；圍手術期預防用藥的有1例次。會診前細菌培養送檢率達90.00%，90例次中出現耐藥菌株的83例（92.22%）。100例次臨床藥師會診的建議中，抗菌藥物使用情況見表3。

表2 會診患者感染情況（n＝99）

2.4 會診建議采納情況

100例次會診中，普通會診83例次，急會診16例次，院內大會診1例次，會診建議采納情況見表4。

2.5 會診后患者抗感染治療效果

根據臨床療效（癥狀、體征、實驗室檢查）和細菌學療效（病原體檢查）綜合考慮，將用藥結果分為治愈（臨床治愈和／或細菌清除或假定清除）、好轉（臨床好轉和／或細菌學清除或未清除）、無效（臨床無效和／或細菌學未清除或假定未清除）。對91例次采納建議后的用藥結果進行分析，3例患者調整治療方案后自動出院未做評價，結果治愈 56例次（61.54%），好轉 11例次（12.09%），無效24例次（26.37%），治愈和好轉計為有效，治療有效率為73.63%。

表3 臨床藥師會診抗菌藥物使用情況（n＝100）

表4 會診建議采納情況

3 討論

3.1 臨床對臨床藥師會診的需求

隨著我國抗菌藥物專項整治工作的開展，在抗菌藥物合理應用工作中，賦予了臨床藥師一定的責任，臨床藥師成為抗感染治療團隊中的專業人員。2012年9月至11月，我院臨床藥師會診100例次，會診建議采納率達94.00%，治療有效率為73.63%。臨床藥師憑借臨床藥學思維、發揮藥學專長，參與抗菌藥物治療方案的審核、制訂與優化，促進臨床抗菌藥物合理使用，并與臨床醫師建立了良好的合作關系，其工作得到了臨床認可。本次調查結果顯示，特殊使用級抗菌藥物使用頻率為68.00%，限制級抗菌藥物使用頻率為53.00%，非限制級抗菌藥物使用頻率為25.00%。臨床藥師參與抗菌藥物的會診并非僅僅局限于特殊使用級抗菌藥物的應用會診。臨床藥師在抗菌藥物藥代動力學（PK）／藥效學（PD）理論知識與臨床醫師相比更具有專業優勢，臨床藥師參與抗菌藥物治療方案制訂正逐漸被臨床醫師重視。

本次調查中，會診申請的患者以老年患者居多，占45.00%。由于老年人組織器官呈生理性退行性變化，免疫功能也會減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時易在體內積蓄。往往常規劑量的應用可使血藥濃度升高，甚至發生藥品不良反應。因此臨床藥師可協助醫師對老年患者抗菌藥物的選擇和劑量的調整提供藥學專業意見，以促進合理、安全用藥。

本次調查中，會診申請的科室以外科為主，大部分是因為術后出現感染或感染控制不佳申請會診。外科臨床醫師對抗菌藥物知識缺乏全面了解，需要臨床藥師協助治療；另一方面，在經驗用藥后患者感染控制不佳或細菌藥物敏感性試驗結果出現多重耐藥菌及特殊病原菌感染時，臨床醫師希望臨床藥師協助參與會診。

3.2 會診藥師面臨的問題與對策

隨著廣譜抗菌藥物的過度使用，臨床已出現大量的耐藥菌株。美國感染病學會的抗生素效益評估小組調查顯示，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌屬等細菌耐藥情況極度嚴峻，是臨床抗感染的棘手難題［1－2］。耐藥菌的治療問題給臨床藥師會診帶來巨大的挑戰。本次調查的100例次臨床藥師參與會診病例中，細菌培養送檢90例，其中83例檢出多重耐藥菌株。臨床藥師應掌握有關微生物的致病特點、不同部位感染的細菌譜和常見感染性疾病的臨床藥物治療原則，尤其是一些特殊耐藥菌的治療原則。根據標本陽性結果選擇針對性強、抗菌作用優的抗菌藥物，但病原體培養陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據感染部位、患者臨床表現的特點及患者不同病理、生理特點來綜合分析［3］，正確判斷是污染菌、定植菌還是致病菌。對細菌培養陽性的結果進行仔細分析，不能簡單地按其藥物敏感性試驗結果隨便用藥。若細菌反復培養為同一種病原體，患者又有感染癥狀，常可診斷為致病菌；而患者無感染表現，雖細菌培養陽性，或重復培養結果反復變化，則可能為污染菌或正常菌群。

本調查結果顯示，會診建議用藥結果判斷為無效的占26.37%，大多數是患者申請了2～3次藥學會診，治療過程中多次調整抗感染治療方案，開始的治療方案患者感染控制不佳。患者病情在不斷的變化進展中，臨床藥師在治療過程中應定期評估患者的病情變化情況，對于重癥感染應在用藥48～72 h內對患者的病情進行評估，對用藥方案進行適宜調整，以期取得良好的治療效果。感染的控制不只是抗菌藥物單獨發揮的抗菌作用，而是綜合治療的結果。臨床藥師參與會診不能僅僅局限于提供用藥建議，要善于觀察和了解患者的病情，注意加強營養、提高免疫力、非藥物方法等支持療法，以增強抗菌藥物的治療效果。

臨床藥師參與臨床會診是一個不斷學習，不斷積累臨床經驗的過程。目前，大多數臨床藥師尚缺乏藥物治療的臨床經驗，尤其對于復雜性、難治性感染會診承擔較大壓力。臨床藥師應通過直接面對患者的臨床實踐和持續的學習、培訓，牢固樹立以患者為中心的理念，積累抗菌藥物臨床使用的經驗和能力，熟練運用臨床藥學思維與判斷能力。在抗菌藥物的臨床使用中，充分發揮臨床藥師在藥物使用方面的獨特專業知識與技能，以達到為患者提供完善的藥物治療方案和優化患者治療結果的目的［4］。

參考文獻：

［1］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌診治與防控專家共識［J］. 中華醫學雜志，2012，92（2）：78.

［2］邱麗莉.ESKAPE 6種抗生素的耐藥狀況［J］.中國誤診學雜志，2011，11（36）：8960.

［3］張永信 . 抗菌藥物合理應用的思路［J］. 今日藥學，2009，19（5）：2.

［4］賈 丹，褚燕琦，王育琴.臨床藥師與抗菌藥物合理應用［J］.中國執業藥師，2012，9（6）：49.