住院患者退藥現象分析及改進方法

李汶睿，廖秀娟，楊思蕓

（1.重慶醫科大學，重慶 400016； 2.四川省南充市中心醫院臨床藥學室，四川 南充 637000）

某綜合型三級甲等醫院每日在院患者數1700例左右，日平均退藥38例次，占全院在院患者的2.24%。自2012年7月實行電子醫囑以來，住院患者退藥現象居高不下，增加了醫護人員的工作量。為保證高效、高質、快速地服務，現對2013年7月25日至8月10日收治的495例住院患者的退藥醫囑進行調查，分析退藥原因，以提高住院藥房的服務質量。

1 資料與方法

收集醫院2013年7月25日至8月10日收治的495例住院患者的退藥單，并對退藥原因進行回顧性分析。運用Excle軟件統計住院患者的退藥原因、退藥種類、各科室退藥人數，并計算其構成比。

2 結果與分析

2.1 結果

退藥原因中以出院退藥最多，其次為調整用藥、醫生原因及手術原因；在所有退藥科室中，普外科退藥率最高，占10.30%，其次為婦產科、骨科、中醫科，分別占8.89%，8.08%，8.08%，而腎內科、皮膚科、口腔科、風濕科、眼科等退藥率均較低；退藥種類中營養及補液類與抗感染類藥物退藥數量最多，遠高于其他專科用藥。詳見表1和表2。

表1 我院退藥原因及科室分布情況及構成比

表2 退藥種類及其構成比（n＝1660）

2.2 分析

2.2.1 退藥原因

分析結果顯示，出院為退藥的主要原因。醫生醫囑一般執行到上午10：00，但早上8：00為患者出院高峰期，且住院患者的藥品均在早上由護工領取，故常導致患者出院前藥品已領回，造成多取藥而退藥。另外，醫生為防止患者院外自行用藥造成不良反應，遂在出院時退回剩余的藥品，如華法林鈉片易導致出血［1］，為防止患者院外出血無法自行處理，故退回剩余的華法林鈉片。其次，調整用藥也可能導致退藥，醫生查房后修改用藥方案，擬給予新醫囑而未停止舊醫囑，從而多余取藥。同時，醫方原因而導致退藥比例也相對較高，主要有醫生用藥錯誤、溶劑使用、劑量或用藥時間不當、錄入錯誤、醫囑重復、新醫囑已下而舊醫囑未停等。其中，錄入錯誤主要為用法用量錯誤，如把口服錄為靜脈滴注，把3支錄為30支，把mg錄為g。

手術患者的退藥也占一定比例，退藥主要原因有：醫生持續醫囑時，系統會自動生成第2天的藥品，由于手術患者并未使用而導致退藥；醫生手術時為預防特殊事件發生，術前會準備必要的搶救藥品，而當手術順利進行時，這些藥品則并未使用，造成退藥；有時，醫生會因為手術而調整用藥方案，而之前的醫囑并未停止，導致系統自動生成手術當天的藥品，造成退藥。

患者自身原因：患者身體機能的改變，導致某些藥物無法使用，如食管閉鎖無法服用酪酸梭菌二聯活菌散；因臨床檢查而停用某些藥物，常見于血常規的監測；患者自備藥品、拒絕服用及經濟原因等主動要求退藥。其自身機能改變是主要因素。

因不良反應退藥的患者僅2例，雖占比例不大，但其對安全用藥有一定指導意義，故仍是統計分析的重點。如患者男，42歲，因肺結核入我院就診，治療期間給予“250mL 5%葡萄糖注射液＋注射用促肝細胞生長素100mg，靜脈滴注”，患者發生心慌、胸悶等不良反應后，醫生將剩余藥品退回。

2.2.2 退藥科室

普外科以手術治療為主，手術結果無法預料，可能順利進行，可能產生突發事故，也可能死亡，且預防手術感染也是患者預后良好的重點，故普外科的退藥涉及手術、抗生素使用、死亡、專科等多方面問題。

婦產科的患者特殊，為孕、產婦及新生兒，用藥劑量及藥品種類均有特殊要求，且新生兒體質較弱，胃腸道發育不完善，對藥物耐受力較低，故藥品調整率較高。

兒科患者起病急、病程短，易受個體體質因素影響，且住院人口流動性大，日平均出院人數多。消化內科患者主要為消化系統損傷，某些口服藥物對病變部位有一定刺激性，無論是調整劑型還是更換藥品，其頻率均顯著高于其他科室。ICU、急救科室的患者雖然退藥比重非常小，由于科室特殊性，退藥原因主要為轉科或死亡。雖因科室的特殊性，其退藥的主要原因各不相同，但個別科室退藥率較高仍是一個不可忽視的問題。

2.2.3 退藥種類

營養補液及抗感染藥物非專科用藥，院內使用科室多，尤其是營養補液類藥物，大多作為溶劑或稀釋用藥，因此較廣的使用范圍是其退藥量大的主要原因；營養補液類藥物臨床用藥無明確的療程限制，易受患者身體機能變化影響，如低鉀血癥患者，醫生為其開具氯化鉀注射液，其用量需隨時監測患者的血鉀水平，一旦血鉀正常即停藥，因此常導致取藥過多而退藥。

與營養及補液類不同的是，抗感染藥物的適應證、用法用量及禁忌證嚴格，易產生耐藥、不良反應或療效不佳等，且衛生部要求抗生素的使用必須有適應證，故抗生素退藥量大是一個不可忽視的問題。

另外，退藥較多的還有神經內科的專科用藥，占所有退回藥物的13.67%。由于科室的特殊性，神經內科的住院患者大部分為老年人，主要因腦血管病等入院，老年人對藥物耐受性降低或病情波動較大，導致其專科用藥的調整率較大，故增加其退藥量。同時，心血管藥物也以老年患者服用居多，退藥量明顯低于神經類藥物，故應加強對神經內科類退藥的監測。

特殊藥品、免疫增強劑、外用藥物退藥量較少。其中特殊藥品退藥量最少，主要原因有：臨時調整手術時間而導致多余取藥；個體差異使其使用量過小；其特殊的管理制度及嚴格的使用規范。而外用藥物退藥量少，主要是由于特殊的劑型，如1支外用乳膏，大多可使用半個月以上，當患者使用一段時間后，即使醫生調整用藥，因乳膏已開啟使用，也無法退藥。

3 改進措施

3.1 改進醫院信息管理系統

導致退藥發生的因素是多方面的，手術、出院、轉科、醫生等均涉及到系統問題，系統可自動生成第2天的用藥，在某些程度上給醫生工作帶來了方便，但卻使退藥數量大大增加。說明該系統還不夠完善，信息科應根據出現的問題完善醫藥系統，以彌補不足。建議將長期醫囑的時間調整為可修改，使醫生可及時結束長期醫囑［2］。

3.2 提升醫務人員工作質量

除了修改系統外，提高醫生的重視程度也是減少退藥量的主要環節。對于退藥量較多的科室，應與其科主任交流溝通，說明退藥帶來的不良后果，由科主任向每位醫生傳達。醫生在調整用藥、停藥、手術前應即時停止舊醫囑。此外，對于因不良反應而造成的退藥，醫生應加強藥物的專業知識學習，對藥品進行全面的考慮，避免用藥不當；藥師發放藥品時應嚴格把關，并結合醫生的診斷，復查處方，對于書寫錯誤及用藥不當，須經醫生修改之后方可拿藥；臨床藥師應加強與臨床醫生的溝通，積極參與臨床合理用藥，輔助臨床醫生選用藥物。

3.3 加強醫患溝通

調查顯示，出院為患者退藥的主要原因，除了改進系統外，加強醫患溝通也是必不可少的。多數患者在出院時主觀地認為病情已基本好轉，無繼續服藥的必要，因此醫生應在患者出院時詳細說明藥品的用法、用量及院外用藥的重要性，從而增加患者的依從性，降低因患者主觀因素而造成的退藥。而對于在院患者，醫生下醫囑前應了解患者的經濟狀況，是否自備藥品，根據患者基本情況開具不同的藥品。

3.4 完善退藥機制

為確保用藥安全，當退藥無法避免時，需要對退藥環節嚴格控制。醫院可安排專人專窗負責管理退藥［3］，要求藥師仔細核對并檢查退回藥品是否破損，是否與外包裝一致，是否在有效期內，是否有異味，對于注射液，還應注意液體渾濁度、顏色是否改變；拆零裸露及質量不符合標準的藥品，一律不得退還；當退藥數額達1000元時須注明退藥原因，并由主管醫生簽字后方可退藥；現有的取藥模式為護工早上取回當天的所有藥品，建議改為3 h取藥1次［2］；院方月末對各科室退藥數量進行統計，對于退藥量或增長率較大的科室及退藥較多的品種予以重視；對于抗感染藥物與特殊藥品的退藥，應由各主治醫生簽字并附帶退藥原因；對于需冰凍保存的藥物，退藥前應按存貯條件放置，否則不予退藥。

4 結語

雖然2011年執行的《醫療機構藥事管理規定》第28條中明確要求，為保證患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換，但目前醫院退藥仍不可避免。退藥不僅會增加患者的負擔及醫務人員的工作量，更重要的是為藥品質量帶來巨大隱患，使假藥、劣藥流入醫院。因此，只有通過院方的監督和指導，醫生的嚴謹用藥，藥師的仔細復核，患者的主動配合，才能改善退藥現象，提高用藥質量。

參考文獻：

［1］朱依諄，殷 明 .藥理學［M］.第 7版 .北京：人民衛生出版社，2012：449.

［2］張立群，葉 方，熊 劍.計算機信息技術解決住院病區退藥問題的實踐與探討［J］. 中國藥業，2013，22（13）：57 －58.

［3］龔小明 . 兒科門診退藥情況分析［J］. 安徽醫藥，2008，12（1）：70 －71.