1例老年重癥社區獲得性肺炎患者抗感染的藥學監護及體會

李婷婷 ，樊 蓉 ，秦萌萌 ，葛鵬程 ，史國兵 ，趙慶春

（1.中國人民解放軍沈陽軍區總醫院，遼寧 沈陽 110016； 2.沈陽藥科大學，遼寧 沈陽 110016）

社區獲得性肺炎（CAP）是威脅人類健康的常見感染性疾病［1－2］，老年人尤其常見，且病情往往較重。現就臨床藥師參與1例老年CAP患者的治療與藥學監護情況進行介紹，探討在實際臨床工作中如何結合指南、文獻、患者病情特點等進行個體化的用藥監護。

1 病例資料

患者，女，80歲，住院15 d。感冒后出現咳嗽，無痰，伴發熱，體溫最高達38.5℃，無寒戰、盜汗，伴全身乏力，于外院抗感染治療后好轉出院。出院后仍發熱、咳嗽、咳黃痰，口服莫西沙星片半月，上述癥狀無明顯好轉，為進一步治療來沈陽軍區總醫院。既往患風濕性關節炎多年，雙下肢疼痛，影響活動；青霉素皮膚過敏試驗陽性。入院檢查示體溫38℃，血常規示白細胞（WBC）11.8 ×109／L、中性粒細胞比率（GR）84.3%，血清腦利鈉肽（BNP）1801.47 pg／mL。肺部CT提示雙肺下葉見散在斑片狀高密度影，邊緣略清楚，病灶周圍肺密度減低；局部胸膜略增厚；縱隔淋巴結腫大；肺動脈干略增寬。肺炎嚴重指數（PSI）評分，Ⅱ級，英國胸科協會改良肺炎評分（CURB－65評分）1分。入院診斷為雙肺肺炎及風濕性關節炎。住院期間用藥情況見表1。

表1 住院期間患者抗感染相關用藥情況

2 治療方案及藥學監護

2.1 抗感染治療

2.1.1 初始抗感染藥物的經驗性選擇

病情：初始經驗性選用呼吸喹諾酮類的莫西沙星氯化鈉注射液。

用藥分析：根據《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］中不同人群CAP初始經驗性抗感染治療的建議，老年人或有基礎疾病患者常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌，初始經驗性治療的抗菌藥物可選擇第2代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類、β－內酰胺類β－內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類、呼吸喹諾酮類。故該患者選擇莫西沙星氯化鈉注射液作為經驗用藥。

藥學監護：莫西沙星能阻斷心室肌細胞膜上快速激活的延遲整流鉀電流，而該電流抑制會使心肌復極時間及動作電位時間延長，表現為QT間期延長。輕微的QT間期延長對于大多數人是安全的，但會隨年齡增大而延長［3］，尤其是老年、女性、心力衰竭、電解質紊亂等患者更為敏感。該患者的BNP達1801.47 pg／mL，提示心功能較差，同時使用呋塞米片利尿，容易造成低鉀，從而間接導致QT間期改變。藥師提醒醫師為患者監測心電圖、電解質等指標，且盡量避免聯合阿奇霉素、紅霉素、胺碘酮、索他洛爾、氟康唑等也能延長QT間期的藥物。喹諾酮類藥物還可能出現肌腱炎或肌腱斷裂，特別是該患者因多年類風濕性關節炎使用激素治療，一旦出現疼痛應及時停藥并休息。

監護小結：選用莫西沙星等喹諾酮類藥物，主要是根據該患者為老年女性，且心功能較差、基礎疾病等多種因素，應監護其對心臟及骨骼肌的不良反應。在藥學監護過程中，應在日常查房中及時發現患者的異常狀況并提供幫助。在該病例中，被忽略的監護點為患者入院前曾服用莫西沙星片半月未見好轉，喹諾酮類藥物極易產生耐藥，故再使用該藥可能效果不佳。藥師應及時提醒醫師初始抗感染不適合再用喹諾酮類藥物。因此在日后的臨床工作中，應對患者既往及平素使用的所有藥物有所了解，以便更好地指導患者用藥。

2.1.2 病情變化及用藥調整

病情：入院第4天，藥物敏感性試驗結果回報，患者合格痰培養［4］可見肺炎克雷伯桿菌。停用莫西沙星氯化鈉注射液，改為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg靜脈滴注，每日3次。

用藥分析：臨床藥師會診后認為，痰中菌量少，尚不能確定為責任致病菌，雖藥物敏感性試驗提示對左氧氟沙星敏感，但患者體溫仍居高不下（38℃），且已使用莫西沙星多日，治療效果差。患者為高齡老年且雙肺多葉段病變，前期外院予多種抗菌藥物治療無效，故耐藥菌感染可能性大。臨床工作不能完全依賴藥物敏感性試驗結果，根據病情，多葉段病變符合重癥肺炎標準，故更換為碳青霉烯類抗菌藥物。體外抗菌試驗表明，該藥對肺炎克雷伯菌的抗菌活性較強［5］。

藥學監護：亞胺培南西司他丁與其他廣譜抗菌藥物一樣，可引起胃腸道反應、過敏、血液系統異常等不良反應［6］，也可能引起紅斑、局部疼痛、約翰遜綜合征、皮疹、藥物熱等不良反應，用藥期間應注意觀察患者皮膚狀況，詢問是否有痛覺。該患者高齡應特別注意神經系統功能異常，如肌陣攣、精神障礙、癲癇等，同時對腎功能指標的變化也應重視。未用該藥前，患者肌酐為68μmoI／L，使用3 d后肌酐為121μmoI／L，雖一直在正常范圍內，但仍呈上升趨勢。

監護小結：在老年患者使用亞胺培南西司他丁等碳青霉烯類藥物的治療中，藥師的關注點主要在胃腸道反應、皮膚反應及精神癥狀等方面。

2.1.3 抗菌藥物的降階梯治療

病情：入院第7天，患者體溫恢復至正常，血常規示WBC 5.4×109／L，GR 68.3%，抗感染效果顯著，但出現了惡心、腹瀉癥狀。停用亞胺培南西司他丁鈉粉針，改為哌拉西林鈉他唑巴坦粉針4.5 g，靜脈滴注，每日3次。

用藥分析：臨床藥師考慮到亞胺培南西司他丁的消化道不良反應，建議醫師關注病情變化，及時降階梯治療［7］。哌拉西林他唑巴坦對革蘭陰性桿菌包括大部分產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感，對革蘭陽性菌也敏感。哌拉西林通過與青霉素結合蛋白（PBPs）結合而抑制細菌細胞壁的合成，導致細胞壁異常、細胞形狀瓦解及細胞分裂受抑制，但這種效果依賴于藥物與靶蛋白的親和力，以及對β－內酰胺酶降解的穩定性。他唑巴坦為廣譜強效不可逆競爭性β－內酰胺酶強力抑制劑，擴大了哌拉西林的抗菌譜。兩者聯合應用可以增強各自的效果，取得良好的臨床療效，既能治療患者的肺炎癥狀，又能相對減少不良反應的發生。

藥學監護：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉發生過敏與其中含有半合成的廣譜青霉素哌拉西林鈉有關，還可能與靜脈給藥后藥物雜質作為抗原或半抗原迅速進入機體，刺激免疫系統產生變態反應有關［8］。盡管患者皮膚過敏試驗陰性，但既往有青霉素過敏史亦不能完全排除出現過敏的可能，尤其該患者為老年女性，且長期臥床、體質較差，更應嚴密監測。應加強用藥時和用藥后的護理觀察，出現不良反應后立即停藥，對癥處理，觀察病情變化，做好患者及家屬的心理護理［8］。注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉每1 g哌拉西林含64mg（2.79mEq）鈉，可引起患者鈉總攝入量增加。應定期測定患者血電解質水平，該患者用藥后鈉離子有輕微升高，但處于正常范圍內。

監護小結：對于青霉素類抗菌藥物，過敏反應是最應關注的問題。應做好對護士的指導，在臨床中及時發現過敏現象以便及時采取措施。

2.2 腹瀉的相關治療

病情：入院第6天，患者出現腹瀉癥狀，加用蒙脫石散3g口服，每日3次，固定及抑制消化道細菌。第8天，患者大便次數增多、稀便，便常規未見異常，潛血弱陽性，考慮為菌群失調。加用地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g及雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊420mg口服，每日3次對癥治療，泮托拉唑鈉腸溶片20 mg口服，每日2次抑酸治療。

用藥分析：地衣芽孢桿菌活菌膠囊通過好氧地衣芽孢桿菌消耗掉腸內的氧氣，創造有利于益生菌生長的厭氧環境而發揮作用。雙歧三聯活菌腸溶膠囊為長型雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌經適當配合而成的活菌制劑，三者組成了一個在不同條件下都能生長、作用快而持久的聯合菌群，在整個腸道黏膜表面形成一道生物屏障，阻止致病菌對人體的侵襲，抑制有害菌產生內毒素，維持人體腸道正常的生理功能。兩藥合用，在抗菌藥物治療的同時均能顯著減少抗菌藥物相關性腹瀉的發生率，并縮短腹瀉的持續時間和腹瀉次數［9］。

藥學監護：告知患者泮托拉唑鈉腸溶片與雙歧三聯活菌腸溶膠囊合用可減弱后者療效，應分開服用；蒙脫石散具有強大的吸附作用，應與2種微生態制劑相隔2 h應用。對于微生態制劑，可告知老年人或兒童等吞咽困難的患者服用時打開膠囊，將藥粉加入少量溫開水或奶液混合后服用。

監護小結：在藥學監護服務中，應特別注意并提醒特殊人群的服藥方式。

2.3 抗菌藥物相關性腹瀉

使用廣譜抗菌藥物后，革蘭陰性桿菌減少，腸道菌群紊亂，會發生腹瀉。幾乎所有抗菌藥物都有發生偽膜性結腸炎的報道。任何抗菌藥物誘導的偽膜性腸炎可表現為輕度至危及生命的嚴重、持續性腹瀉，癥狀可在抗菌治療期間或抗菌治療之后出現。因此，對于使用抗菌藥物后發生腹瀉的患者，應考慮這一診斷。該患者考慮為抗菌藥物的胃腸道不良反應，醫師雖未確診偽膜性腸炎，但給予了抗菌藥物相關性腹瀉的對癥治療。高齡是一個易患因素［10］。該患者有基礎疾病、重癥肺炎、心功能差，且老年人由于本身腸道內雙歧桿菌等正常菌群減少、免疫功能低下、消化功能減弱，加上廣譜抗菌藥物對腸道菌群的強大殺傷作用，使腸道的生態平衡遭到破壞，因此易發生腹瀉。發生抗菌藥物相關性腹瀉的危險因素除與患者的年齡有關外，也與抗菌藥物使用種類和使用時間有直接關系。亞胺培南西司他丁鈉主要經腎臟排泄，當腎功能不全時，藥物排泄緩慢，會使半衰期延長。該患者為老年人，由于腎體積縮小，腎功能減退，腎血流少，使得腎濾過率減少而影響藥物的排泄，引起藥物蓄積中毒，更易引起不良反應。該藥胃腸道不良反應最多見，一般腹瀉的時間是在用藥后3～8 d，每天3～10次，該患者腹瀉是在用藥3 d后，且每天4～5次，符合此特征。

抗菌藥物相關性腹瀉的發生受多種因素影響，合理使用抗菌藥物，控制廣譜抗菌藥物的使用，保持腸道微生態平衡，是防治的根本措施，同時可聯用蒙脫石散、小檗堿等對癥治療。

3 討論

臨床藥師主要針對該患者的病理生理特點及既往病史等綜合分析用藥情況，并結合藥物的選擇、調整、不良反應、劑量、安全性等方面進行個體化的藥學監護，發揮了自身專業優勢，優化了患者的抗感染藥物治療過程。但對此患者的藥學監護仍存在一些問題，如患者身患多種疾病，平日亦常規服藥，藥師未對使用所有藥品的相互作用進行分析；臨床藥師不僅應面對醫師與患者，還應在臨床護士用藥指導中發揮作用，應根據每個患者的不同情況與護士溝通，交流藥物的配伍禁忌、輸液速度、不良反應觀察等。因此，在今后的臨床工作中，臨床藥師更應從個體化、整體化角度關注患者。

參考文獻：

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