應用《金匱要略》栝蔞桂枝湯治療小兒熱性驚厥
——對痙病病因病位病機的思考

杜青雄，鄧文均

(佛山市高明區中醫院，廣東 佛山 528500)

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應用《金匱要略》栝蔞桂枝湯治療小兒熱性驚厥
——對痙病病因病位病機的思考

杜青雄，鄧文均

(佛山市高明區中醫院，廣東 佛山 528500)

深入學習《金匱要略》栝蔞桂枝湯，并且應用治療小兒熱性驚厥，得知古人所說的柔痙，符合現代醫學所說的小兒熱性驚厥。研讀教科書《金匱要略理論與實踐》，發現在痙病的病機上有值得思考、商榷的地方。“肺移熱于腎”才是本病的真正病機。

小兒熱性驚厥；栝蔞桂枝湯；痙病；病機

栝蔞桂枝湯：太陽病，其癥備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。栝蔞根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩(炙)、生姜三兩(切)、 大棗十二枚(擘)。上六味，咀，以水九升，微火煮取三升，溫分三服，微汗，汗不出，食頃，啜熱粥發之。 在兒科的臨床實踐中，經常遇到小兒熱性驚厥。筆者常常應用《金匱要略》栝蔞桂枝湯治療小兒熱性驚厥。加減變化：①肝風重者加天麻、鉤藤；②氣虛者加黨參；③脾虛者加白術；④血虛者加當歸；⑤陰虛者加石斛。

典型病例：趙某，男，1歲3個月，從6月大開始出現一次發熱，初期就引起驚厥，持續時間約1min，能自行緩解，驚厥緩解后患兒精神好。無外傷病史，如此反復3次來診。來診時無發熱，無抽搐，精神可。望：體型略胖，面部黃白，皮色欠光澤。頭發偏黃，眼白帶藍。舌胖，色淡，舌苔薄白。問：出生足月，母乳喂養到8月。患兒父小時候也有類似抽搐病史。聞：聞其聲音，嬌嫩底氣不足。切：四肢欠溫，脈沉無力。方藥：栝蔞根5g、桂枝6g、白芍6g、灸甘草3g、生姜6g、大棗10g、天麻5g、鉤藤3g。每天1劑，水煎服。共治療7d，六味地黃丸加減善后，抽搐未發作。

1 西醫表述：熱性驚厥

西醫認為“熱性驚厥(febrile seizure)，又稱為高熱驚厥。為小兒時期最常見的驚厥原因，主要見于嬰幼兒時期(6個月至3歲)。驚厥大多在發熱性疾病初期，70%的熱性驚厥發病與上呼吸道感染有關，少數伴發于中耳炎、胃腸感染或出疹性疾病初期。”[1]

通過西醫這一段話，可以總結以下特點，并作出中西醫對照，見表1。

表1 中西醫關于小兒熱性驚厥特點表述

2 中醫表述：柔痙

栝蔞桂枝湯是張仲景用來治療柔痙的一個方子，而柔痙只是痙病之中的一種。在學習栝蔞桂枝湯之前，先來認識痙病的病因、病位、病機。全國高等中醫藥院校研究生規劃教材《金匱要略理論與實踐》[2]里關于痙病病因、病位、病機的描述：病因：外感風寒為主；病位：筋脈；病機：風寒濕等外邪，侵襲人體，壅滯于經脈，以致氣血運行不利，筋脈受病，失于濡養，拘急而成痙。

3 對中醫教材表述的思考、商榷

痙病的病因(外感風寒為主)，也許還夾雜濕氣等外邪，其異議不大；病位(筋脈)也沒有可以推敲的地方，即“抽筋”；至于痙病發病的病機就有值得思考、商榷的地方。金元時期，朱震亨認為，痙病并非由外來的風邪所引起，而是由于氣虛所致，切不可作風治，專用風藥。認為乃是“氣虛有火，兼痰，宜用人參、竹瀝之類”。《醫學原理·痙門論》說：“方書皆謂感受風濕而致，多用風藥，予細詳之，恐仍未備，當作氣血內虛，外物干之所致。”又說：“是以有氣血不能引導，津液無以養筋脈而致者；有因痰火塞窒經隧以至津液不榮者；有因真元本虛，六淫之乘襲，致血不能榮者；雖有數因不同，其于津血有虧，無以滋榮經脈則一。”古人已經提出了痙病與體質有關系，這樣就可以解釋：為什么同是外感，有的傳變為痙病，有的不會。到底是“氣血”虛，還是“腎”虛？這是本論文要探究的。

3.1 《黃帝內經》云：肺移熱于腎,傳為柔痙

《素問·氣厥論》：“肺熱移于腎，傳為柔痓。” 柔痓，當為柔痙。指筋脈拘攣強直的病證。痓乃痙字之誤。日本·丹波元簡《素問識》云：“ 簡按：柔者，陰之義。《說文》：‘痙，勁急也。再，日本·森立之《素問考注》云：“案：‘柔痙’為誤字，宜從《太素》作‘素痙’。素者，強直堅硬之謂，未練之絲之名。未練絲不柔軟，故轉注為強梗之義也。……蓋‘素痙’者，剛柔二痙之總稱，單曰‘痙’，又曰‘素痙’，是古昔之俗名耳。” 柔痓’之‘痓’，觀上述可見其為‘痙’字之誤，無疑。至于其‘柔’字，王冰等注為‘筋柔而無力’，然‘筋柔’何必無力？《素問·生氣通天論篇第三》說：‘骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則……長有天命’。既長有天命，則‘筋柔’何以是‘病’？果為筋脈柔軟無力，則其又何以見之于‘強急’之‘痙病’？

3.2 《黃帝內經太素》云：肺移熱于腎，傳為素痙

《黃帝內經太素》在二十六篇《寒熱相移》云：“肺移熱于腎，傳為素痙。肺受熱氣，傳之與腎，名曰虛邪。肺將熱氣與腎，腎得熱氣，名曰素痙之病。素痙，強直不能回轉。平按：‘素痙’《素問》、《甲乙》作‘柔痓’。”

4 “肺移熱于腎”才是痙病真正病機

從以上的論述，顯然“肺移熱于腎”才是痙病的真正病機。《黃帝內經太素》在二十六篇《寒熱相移》對柔痙病機的解釋更符合實際。傳，與不傳，關鍵在于：肺與腎之間的虛實斗爭。

4.1 小兒腎氣未充，易發柔痙

現代醫學所說的小兒熱性驚厥，即古人所說的柔痙。熱性驚厥“主要見于嬰幼兒時期(6個月至3歲)”因為腎氣稚弱，當外感而引起肺熱時，更容易傳給肺之子腎。腎屬水，腎得病了，水不涵木，木者肝也、筋也。母病及子，故發為柔痙。這就是柔痙發病的真正病機。熱性驚厥幾乎都是發生在小兒身上，成人很少出現，這是因為小兒腎氣未充之故。這也是“肺移熱于腎”才是痙病真正病機的有力佐證。反過來思考：如果按照“風淫于外而津傷與內”[3]來解釋痙病，那么成人出現“風淫于外而津傷與內”而發生痙病的機會是均等的，或者還要比小孩多的，然而實際臨床中成人出現抽搐的熱性驚厥是罕見的。

4.2 “脈反沉遲”是太陽傳少陰(腎)的證據

《金匱要略》原文：“太陽病，其癥備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”也就是說，先有“ 太陽病，其癥備”太陽病，然后出現“身體強，幾幾然，脈反沉遲”，這樣的傳變就是“痙”病。不難看出，“脈反沉遲”就是太陽傳少陰(腎)的有力證據。筆者有些疑惑，很多學者舍脈而言它。包括教科書也是這樣描述：“風寒濕等外邪，侵襲人體，壅滯于經脈，以致氣血運行不利，筋脈受病，失于濡養，拘急而成痙。”這樣的描述，根本上沒有反映出本病的本質。

另外，在醫圣仲景另外一部著作《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第301條寫道：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”在這里“脈沉者”起到了提示少陰病一錘定音的關鍵作用。

4.3 對栝蔞在治療柔痙時的作用產生錯誤認識

在《仲景方臨床應用指導》分析對比栝蔞桂枝湯時，是這樣說的：“太陽柔痙項強證在其病變過程中項背強幾幾頗似太陽柔痙體強證，但與太陽柔痙體強證相比較，項強證的證機是津液被邪氣所阻而不得滋養；而栝蔞桂枝湯的證機是津液虧虛而不得滋養，故其治一在升津，一在生津，是其不同。”[4]把栝蔞根的作用簡單地說成“生津”，是不確切的。其實，古人(龐安常)在注解栝蔞桂枝湯時謂：“此方栝蔞根不主項強幾幾，其意以肺熱不令移于腎也，此解亦超。”所以，應遵龐氏之意，栝蔞根重在阻止肺熱傳腎，而不在于生津。

5 結語

學習的目的是學以致用，學習《金匱要略》栝蔞桂枝湯，并且應用治療小兒熱性驚厥，得知古人所說的柔痙，符合現代醫學所說的小兒熱性驚厥。在研讀教科書《金匱要略理論與實踐》，發現在痙病的病機上，是不全面的，還有值得思考、商榷的地方。“肺移熱于腎”才是《金匱要略》栝蔞桂枝湯的真正病機。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南(小兒內科分冊)[M].北京：人民衛生出版社，2011：364.

[2] 張家禮，陳國權. 金匱要略理論與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2009：115.

[3] 王新佩. 金匱要略圖表解[M].北京：人民衛生出版社，2004：26.

[4] 王付，石昕昕.仲景方臨床應用指導[M].北京：人民衛生出版社，2001：149.

(責任編輯：魏 曉)

2014-07-17

杜青雄(1965-)，男，廣東省佛山市高明區中醫院主治醫師，研究方向為中醫基礎理論。

R222

A

1673-2197(2014)21-0042-02