醫院178例藥品不良反應報告分析

高 偉，姜恩澤

（山東省夏津縣人民醫院，山東 德州 253200）

藥品不良反應（ADR）在我國被定義為:合格藥品在常規的用法用量下，發生的與用藥目的無關的或意外的有害反應。我院開展臨床藥學監測工作16年，期間收集了大量的ADR病例。為更好地開展臨床藥學監測工作，提高我院合理用藥的水平，筆者對我院2013年178例ADR報告分析報道如下。

1 資料與方法

收集我院自2013年上報國家藥品不良反應監測系統的ADR共178例。運用Excel軟件對ADR報告按照患者年齡與性別、給藥途徑、藥品種類、抗感染藥品分類、中成藥分類、累及器官或系統、嚴重ADR臨床表現等進行統計分析。

2 結果

2.1 患者年齡與性別

178例發生 ADR的患者中，男 50例（28.08%），女 128例（71.91%）；年齡最小 5個月，最大 88歲，其中 60歲以上 50例（28.09%）?；颊吣挲g與性別分布見表1。

在進行同步電機零功率因數試驗時，靜止變頻電源由于存在輸出濾波器，因此，一般情況下只能夠進行簡單的電壓/頻率控制。矢量計算能力減弱，其有功分量和無功分量在純正弦波輸出模式下很難單獨調節。因此，實現等效負載下同步電機零功率因數有一定困難，強行實現，需要對電源及其輸出變壓器特殊設計，并大幅度增加逆變器以及輸出鐵磁元件輸出功率，使靜止逆變器(方案)失去原有相當的成本優勢。

2.2 給藥途徑分布

發生ADR的患者按照不同給藥途徑進行匯總，靜脈滴注最多，為 172例，占 96.63%；其次為口服給藥 5例（2.81%），陰道給藥 1 例（0.56% ）。

2.3 藥品種類

2000年以來，我國氮肥工業進入了結構調整和優化發展時期。一是以示范項目為先導，開展了大規模的原料結構和動力結構調整；二是氮肥行業貫徹“堅持化肥、走出化肥”的發展思路，發展了甲醇醋酸等碳一化工、多元醇、精細化工、化工新材料等多種產品，提高了企業經濟效益，培育了新的經濟增長點，部分企業發展壯大成為以煤氣化為龍頭的綜合性化工基地。

表2 引發ADR的藥品種類分布

表3 抗感染藥物ADR藥品分布

表4 引起ADR的中藥制劑品種分布[例（%）]

2.4 累及器管或系統及臨床表現

參考文獻：

表5 ADR累及器官或系統及臨床表現[例（%）]

2.5 關聯性評價及轉歸

AVEVA在全球各地有成千上萬的裝置和場地，不斷的監控著200億個工業領域當中的參數，每天的交易量要達到10萬億，同時，AVEVA還有多元化的專業技能，即有1000多個行業專家提供服務，可以幫助企業實施解決方案。AVEVA還有非常多的運營、計劃方面的能力，幫助企業排期，以最高效的方式來進行生產規劃。在英國石油公司（BP）的項目上，AVEVA憑借著自身優勢，幫助其打通了各個環節、節約了生產成本、提高了效率。

表6 嚴重ADR臨床表現及相關藥品

2.6 上報科室及上報人職業

4例嚴重不良反應中，米索前列醇片陰道給藥引發的ADR最為注目。其藥品說明書給予引產的用法為口服，但有報道[5]證明其經陰道給藥，可獲得3倍于口服給藥的療效，故臨床經陰道給藥使用比較廣泛。根據說明書的說法，口服米索前列醇出現發熱臨床表現是極少見的，但此例為陰道給藥引發發熱更應引起注意。因此提示，婦產科在提高有效引產成功率的基礎上，應密切注意此藥關于說明書之外給藥方式的安全性。

3 討論

由表1可知，ADR患者中女性是男性的2.5倍。其原因可能是因為女性患者具有月經、妊娠、分娩、哺乳等不同于男性的生理特點;另外，從年齡段來看，女性患者在21～40歲年齡段較集中（共62例），這與此年齡段90%為住院分娩婦女，為預防產前產后感染而較頻繁使用抗感染藥物有關。其次，60歲以上患者也較多，可能與我國步入老齡化社會，老年患者較多且合并疾病較多、肝腎功能減退及藥物耐受性下降有關。因此，應管理分娩患者預防感染藥物的使用頻次及用量，有報道[1]證明自然分娩產婦（包括側切、裂傷縫合）可以不使用抗菌藥物，加強無菌操作和換藥即可，特殊情況下可以給與一劑。對于老年患者應加強開展個體化給藥方案及藥動學監測，使用劑量一般采用成年人的1/3～1/2或3/4劑量，減少合并用藥，以不超過3～4種為宜[2]。

178例ADR報告的給藥途徑中，靜脈滴注最多，一方面報告多來源于住院患者；另一方面，因靜脈滴注可使藥物隨血液迅速到達各個器官，相對于口服給藥、局部給藥等其他給藥方式，對血液的pH、滲透壓，對各個器官組織藥品的分布，甚至所含內毒素對患者的作用強度及敏感性等都作用較強烈；并且，注射劑藥品的質量、溶劑的選擇、配伍的變化、溶液的穩定性及放置時間的長短等都是誘發ADR的不良因素。因為靜脈滴注給藥起效快、治愈率高，許多臨床醫師急于求成，違背且忽視了合理選擇給藥途徑的原則。對于兒童、老年人及長期用藥的患者，不合理地選用靜脈滴注給藥會引發更嚴重的ADR。因此，為降低ADR的發生，能口服、能外用或肌肉注射治療疾病的，應避免采取靜脈滴注的方式。

按照第17版《新編藥物學》的藥品分類法，對ADR所涉及到的66個品種進行分類統計，其中抗感染藥物最多，涉及17個品種；中藥制劑所涉及品種數最多，為18種。具體見表2。抗感染藥物中，頭孢菌素類、喹諾酮類、硝咪唑類居多，單個品種中則以左氧氟沙星、頭孢米諾鈉、奧硝唑最多，詳見表3。中藥制劑中，主要是祛瘀劑、清熱劑、扶正劑、腫瘤用藥和開竅劑，見表4。

抗感染藥物中頭孢菌素類、喹諾酮類等引發的ADR最多，可能與其臨床應用較多、抗菌譜較廣有關，且與臨床存在無指證用藥、預防用藥及療程過長等情況有關。因此，加強抗感染藥物的管理勢在必行。我院自2012年執行抗菌藥物分級管理制度以來，已嚴格將抗菌藥物控制在35種以內，同時藥劑科在總體監管抗感染藥物使用總量的基礎上，與醫務科配合，對臨床醫師進行《抗菌藥物臨床使用指導原則》的學習，杜絕無指征及超常規大劑量的用藥，注重并減少不合理的預防性抗感染用藥，限制并預警不合理應用抗感染藥物的情況。

ADR的發生涉及多方面的因素，既難于避免，又難以準確分析。因此，實際工作中臨床藥師與一線醫務工作人員應密切協作、共同學習，杜絕上報ADR的再次發生顯得尤為重要。筆者認為，今后臨床藥師應定期（每月）召集一線ADR報告人員溝通ADR的報告情況，建立“兩個重點”：對時有發生ADR的抗感染藥物、中成藥注射劑進行重點監測，既進行血液檢查及肝腎功能監測，又重點分析引發ADR的因素，查閱引發ADR的藥品最新文獻資料，與醫務人員共同討論分析ADR發生的原因；建議所有醫務工作者重視說明書的重要性，嚴格把握說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應等開具處方；臨床藥師應認真建立藥歷，詳細記錄患者的疾病、用藥情況、用藥過敏史等信息，盡可能開展個體化給藥。178例 ADR患者中，大部分為住院患者，門診患者因患者就診時間短、流動性大，致使門診患者ADR難以監測?？傊岣逜DR報告的質量及臨床藥師的藥學服務能力，可以保障患者用藥安全、有效，促進合理用藥的開展。

腔內電生理研究表明，左前分支室速的電生理基質是室間隔局部存在緩慢傳導區及左前分支參與構成折返環[5-6]，室速可通過心房或心室起搏誘發。本例患者通過心房早搏刺激成功誘發心動過速。如圖5所示，當S2刺激明顯提前，激動心房后下傳至左前分支時，左前分支處于不應期，激動沿緩慢傳導區下傳，成功奪獲心室形成一次QRS波，QRS波形態不同于竇律QRS波，呈不完全性右束支阻滯圖形，S2-V間期稍長于S1-V間期，當激動下傳至緩慢傳導區與左前分支交匯處時，左前分支經歷不應期后恢復傳導性，激動便可沿左前分支逆向傳導，并再次激動緩慢傳導區，構成折返環，如此反復引發心動過速。

由表5可見，ADR累及的器官或系統以皮膚及其附件、消化系統最多。這是因為皮膚及其附件、消化系統的ADR容易發現、容易檢測。ADR對肝、腎功能的影響并不能及時被發現，且這種不易發現的ADR對患者的危害更嚴重。因此，我院應在詢問患者過敏史、家族史的基礎上，提高ADR的監測力度，即開展ADR發生后的血液系統、肝腎功能等檢測，從而提高ADR后期轉歸的治愈率。

178例報告上報科室中，內科住院部40例（22.47%），外科住院部 43 例（24.16% ），婦科住院部 56 例（31.46% ），兒科住院部 20 例（11.24% ），手術室 3 例（1.69% ），血液透析科 2 例（1.12% ）。報告人職業分布，醫師 119 例（66.85% ），護士 56 例（31.46% ），藥劑師 3 例（1.69% ）。

對于元生這種恨不得將他們的關系公布給全世界的做法，如蕓還是很受用的，她接過電話，乖巧地叫了聲“阿姨”。元生媽媽跟她說了幾句家常話后，說“好孩子，以后就麻煩你照顧他了?！焙髞恚缡|才覺得不對勁，“你媽媽不是應該說，讓你好好照顧我嗎？”元生也撓著頭想了半天，說：“不知道啊。”

中藥制劑是在中醫“整體觀念，辨證論治”的基礎上發展起來的，其多靶點、多效應的特點是化學制劑無法比擬的。但是，中藥制劑引發的ADR受到多方面因素影響：中藥制劑中特別是中藥注射劑，成分復雜且有效成分很大一部分是大分子物質，容易刺激機體引發抗原－抗體反應[3]；中藥注射劑的質量受到原藥材質量、提取工藝等方面的影響，使得藥品的質量控制、穩定性與化學藥物相比還有比較大的差距；中藥制劑缺乏現代藥理學、藥物化學、藥效學的研究，很多中藥制劑的有效成分、毒性及不良反應還尚不明確；中藥注射劑誘發的ADR多是合并用藥后出現；西醫往往按照西藥的藥理理論指導用藥，而忽略或拋棄了中醫的辨證論治，常出現寒癥用寒藥、熱證用熱藥的現象，病情反而加重，抑或出現ADR[4]。我院中藥制劑引發ADR的品種數（18種）甚至高于抗感染藥物，其中祛瘀類藥品最多、這與臨床心腦血管疾病患者較多、祛瘀類藥品品種較多有關。就目前我院ADR監測條件來說，中藥制劑ADR最難以控制，應早發現、早干預，對于中藥注射劑的配制應嚴格遵守配伍禁忌，盡量減少中藥制劑的合并用藥或增加合并用藥前后的間隔時間，進一步加強祛瘀類藥品的篩選，去除ADR發生率高的藥品。

ADR報告中，關聯性評價為肯定 31例（17.42%），很可能101 例（56.74% ），可能 46 例（25.84% ）;轉歸為治愈 120 例（67.42% ），好轉 58 例（32.58% ），無一例對患者原疾病有病程延長、病程加重等重要影響。

ADR累及器官或系統的發生例次，以皮膚及其附件最多；其合計發生184例次，高于ADR患者178例，是因為個別患者同時出現了多系統或器官的臨床表現，見表5。178例ADR中，涉及嚴重不良反應4例，其中注射劑3例，陰道外用制劑1例，見表6。

[1]買金榮，李 煜.臨床藥師監護下自然分娩和剖腹產預防抗菌藥物的合理使用[J].新疆醫學，2013，43(7):131－133.

左小龍說：這樣，你看，用學生肯定要比較好一點，我們去找小學生，小學生的感染力比較強，小學生容易得獎。我們去小學門口，看看誰被人家欺負了，咱倆過去，伸張正義，把人趕跑，再要求他加入合唱團，有了組織，有了社團，就不會被人欺負了。

[2]姜慧敏.老年人合理用藥存在的問題及對策探討[J].臨床合理用藥，2013，6(7):146－147.

[3]唐 莉，朱 浩.我院393例藥品不良反應報告分析[J].中國藥房，2013，24(46):4 380－4 381.

[4]黃貴平.我院76例患者中成藥不良反應分析[J].臨床合理用藥，2013，6(9c):43－45.

[5]李麗霞.不同劑量米索前列醇片內置陰道對中期引產結局的影響[J].中國藥業，2013，22(19):89－90.