立體定向雙側內囊前肢毀損術治療神經性厭食癥的長期隨訪(24例報告)

張小小 孫伯民 李殿友 占世坤 曹春燕

立體定向雙側內囊前肢毀損術治療神經性厭食癥的長期隨訪(24例報告)

張小小*孫伯民*李殿友*占世坤*曹春燕*

目的 探討立體定向雙側內囊前肢毀損術治療神經性厭食癥的臨床治療效果。方法將24例神經性厭食癥患者手術前后的主要癥狀、體重身高指數（BMI）、月經及相關精神科量表評分等進行對照研究，分析手術對神經性厭食癥的影響。結果術后患者BMI指數顯著升高（配對t檢驗，t=16.84，P＜0.0001）；Y-BOCS、HAMA、HAMD及ADL量表手術前后的中位數比較有顯著差異（21.0vs.3.5,16.0vs.4.0,20.5vs.5.5,16.5vs.14.0)；術前有體像障礙者19例，術后為9例（M=5，P=0.002）；術前僅4人能堅持工作學習，術后該值上升為19例（χ2=4.49，P=0.034），差異均有顯著性意義。結論立體定向雙側內囊前肢毀損術治療神經性厭食癥有效，是該癥有效的治療方法，是搶救極低體質量患者生命的重要方法。

神經性厭食癥 手術治療 內囊前肢毀損

神經性厭食癥是一種以體重明顯減輕、停經、體像障礙和極端追求瘦為主要特點的嚴重精神疾病，患者體重身高指數（bodymass index,BMI）常小于17.5kg/m2。女性終身患病風險達0.3%～1%，男性為0.03%～0.1%。在西方國家中，神經性厭食癥患者死亡率高達20%[1]，是精神疾病中病死率最高的疾病。患者刻意節食、強迫性過度運動、極度消瘦、內分泌紊亂，嚴重者可出現惡病質狀態、凝血功能障礙從而危及生命。多數患者存在體像障礙及焦慮、抑郁、強迫觀念等精神共病。我中心在大量精神疾病手術治療與研究的基礎上，應用手術治療難治性神經性厭食癥并取得良好效果。自2007年7月至2009年9月采用磁共振立體定向雙側內囊前肢毀損術治療神經性厭食癥并完成3年以上隨訪的共24例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組標準：①術前通過3位精神科專科醫師按照中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）診斷為神經性厭食癥;②體重減輕的程度超過正常平均體重值的15%或更低，BMI小于17.5kg/m2；③存在強烈的怕胖觀念;④系統性接受抗精神病藥物和（或）心理行為治療1.5年以上無效，癥狀已嚴重影響其生活質量和社會功能，甚至威脅生命安全;⑤患者本人及家屬強烈要求手術治療;⑥術前排除腦部器質性病變及其他手術禁忌證。患者全為女性，年齡18～37歲，平均（25.2±5.6）歲；病程1.5～15.0年，平均（5.7±3.6）年。根據醫院醫學倫理委員會關于精神外科手術規范的相關內容，詳細告知手術療效及并發癥風險，患者及家屬均認同告知內容并簽字。

1.2 手術過程患者在手術前安裝Leksell-G型立體定向頭架，使其盡量平行于AC-PC平面，經GE1.5T磁共振層厚2mm無間隔掃描。在MRI計算機工作站上直接定出雙側內囊前肢靶點所對應的頭架坐標及進針角度，在局麻下根據計算出來的頭架坐標及進針角度在額部做4cm直切口，顱骨鉆孔，將射頻電極送入靶點。在確認靶點準確無誤后，行射頻毀損(80℃、60s)。毀損灶見圖1。

1.3 評價方法本組患者隨訪時間為術后34～72個月，平均（54.3±9.3）個月。將術后隨訪時患者體重比術前體重增加增加＜10%為無明顯改善，增加≥10%～＜20%為改善，增加≥20%～＜50%為明顯改善，≥50%定為治愈；術后BMI指數＜17.5kg/m2為無明顯改善≥17.5～＜20.0 kg/m2為改善，≥20.0～＜25.0kg/m2為明顯改善，≥25.0kg/m2為治愈；進食方面，隨訪時無嘔吐者為治愈，嘔吐頻率明顯降低為明顯改善，頻率略降低為改善，仍頻繁嘔吐者為無明顯改善；月經方面，由停經或不規律轉為規律為治愈，由停經轉為不規律為明顯改善，手術前停經或不規律術后無好轉為無明顯改善。有2例患者術前及術后月經正常，不參與月經恢復情況評定。

1.4 統計學方法采用SAS 9.0，用配對t檢驗、Wilcoxon符號秩和檢驗、χ2檢驗和四格表χ2檢驗分析手術前后各項指標的變化。

2 結果

2.1 手術前后體重身高指數、進食習慣、月經的變化本組患者術前BMI（15.09±2.57）kg/m2，術后（22.14±3.39）kg/m2，手術前后有統計學意義（配對t檢驗，t=16.84，P＜0.01）。3例術前單純厭食者術后可正常進食；1例厭食伴暴食者術后可正常進食；其余20例患者有厭食暴食伴嘔吐癥狀，術后完全緩解者17例，手術前后暴食厭食伴嘔吐的患者有統計學意義（χ2=29.57，P＜0.01)。19例患者由術前停經或不規律恢復為正常月經，1例術前停經隨訪時為不規律月經，2例停經或月經不規律者術后無改善。將資料進行Shapiro-wilk檢驗(W=0.71，P＜0.05)，說明資料不符合正態分布，遂應用Wilcoxon符號秩和檢驗，差異具有統計學意義(S=345，P＜0.01)。

參考全國精神外科協作組于1990年制定的評估方法[2]，依據術后患者體重增加百分數、BMI指數、進食習慣、月經將恢復情況劃分治愈、明顯改善、改善和無改善，見表1。

圖1 雙側內囊前肢毀損術后頭顱磁共振影像：顯示毀損灶

2.2 手術對精神癥狀的影響表2顯示手術前后精神科量表評分的中位數及上下四分位數。由此可知，除MMSE量表中位數保持不變外，Y-Bocs、HAMA、HAMD以及ADL評分術后明顯下降；Y-Bocs量表四分位間距上升幅度較大，說明術后不同患者Y-BOCS評分有較大差異。

將Y-Bocs、HAMA、HAMD、ADL以及MMSE進行手術前后的配對數據檢驗。首先采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，結果顯示除術前Y-Bocs，術前HAMA以及術前ADL符合正態分布以外，其余量表均不符合正態分布（P＜0.01）。配對t檢驗不適用，遂采用Wilcoxon符號秩檢驗。結果表明，Y-Bocs、HAMA、HAMD、ADL量表術后出現顯著下降，手術前后評分有顯著差異（Y-Bocs:W=-148.5，P＜0.01；HAMA：W=-146.0，P＜0.01；HAMD：W=-148.5，P＜0.01；ADL：W=-73.5，P= 0.0019）；MMSE量表術后無明顯統計學差異（W= 11.5，P=0.4946）。

2.3 手術對患者體像障礙、上學工作的影響術前存在體像障礙者19例，術后該數值下降為9例，其中5人自述其對自身體型遠沒有術前介意；術后無體像障礙者15例,應用符號檢驗（M=5，P＜0.05），差異具有統計學意義；術前可上學工作者4人，術后此數值上升為19例，進行四格表χ2檢驗，進行術前術后兩樣本率的比較（χ2=4.49，P= 0.034），手術前后差異有統計學意義。

表1 術后患者恢復情況

表2 手術前后精神科量表評分差異的統計 M(X25,X75)

2.4 并發癥術后暫時性記憶障礙1例，5 d后恢復正常；呃逆3例，4天后癥狀消失；尿失禁1例，2周后完全恢復。術后遠期并發癥者1例，為精神行為幼稚化，在1年內恢復。無顱內出血、偏癱、失語等嚴重神經外科并發癥。1例患者因術后抑郁癥狀無明顯改善，持續重度抑郁，于18個月后自殺死亡。

3 討論

神經性厭食癥的病因涉及強迫性人格[3]、焦慮障礙、抑郁及肥胖家族史，家庭及社會對外表評價的壓力[4]等，這些因素共同作用導致患者對苗條體態過度追求。絕大部分患者經歷了意欲減肥、節食、厭食、陣發性暴食直至嘔吐的病程。當患者出現暴食嘔吐癥狀后，其病情進入極為難治的階段[5]，精神科藥物基本無效，5%～15%的患者死于營養耗竭，部分患者可因重度抑郁自殺。

本研究通過對接受立體定向雙側內囊前肢毀損術的神經性厭食癥患者進行術后長期隨訪，對其安全性、有效性進行評估。結果顯示，術后17例（70.8%）患者開始自主進食，進食后無嘔吐。隨著進食量增加，營養狀況改善，患者的體重身高指數隨之增長，月經狀況伴隨體質量的增長也得以逐步恢復。至隨訪時，86.4%的患者恢復至規律月經。患者進食習慣改善—體重增長—月經恢復是一個循序漸進的過程。

精神癥狀的好轉是促進飲食行為正常化的重要因素。術前患者的主要精神癥狀為強迫、焦慮、抑郁。據本研究的臨床觀察，患者飲食行為異常與精神癥狀波動有密切關聯：怕胖而強迫少食或食后嘔吐—抑郁焦慮—大量進食—焦慮抑郁情緒緩解—因進食過量自覺焦慮抑郁—嘔吐或自我催吐—精神癥狀緩解—強迫少食。手術通過立體定向方法毀損患者雙側內囊前肢達到緩解患者精神癥狀的目的。伴隨臨床癥狀的改善，患者社會功能有了大幅提高。在本研究的結果中，術前能堅持上學或工作者僅4例，術后此數值上升為19例，手術大幅提高了患者參與社會活動的能力，減輕了家庭和社會的負擔。存在體像障礙的患者例數由術前的19例下降為術后的9例，表明術后患者對自己的體型不會過度在意。

簡明智力量表（MMSE）結果說明手術對智力無明顯影響，部分患者術后稍高于術前，其可能的機制為：①術后患者癥狀緩解，注意力及合作能力改善，所以測評分數提高，但并不能說明手術可以提高患者的智力水平。②海馬在記憶中扮演重要角色，基底核、后側核與海馬結構有密切聯系，手術未損傷上述區域。

病理生理學研究顯示[6]：內囊前肢將谷氨酸等興奮性物質介導于眶額回皮質及丘腦之間，手術干擾了額葉—丘腦通路從而降低了該系統的興奮性。孫伯民等[7]對強迫癥患者行術前及術后正電子發射斷層掃描檢查證實，術前患者眶額回處于高代謝狀態，毀損雙側內囊前肢明顯降低患者眶額回的葡萄糖代謝。

在與國內外文獻所做相關研究[8-10]比較可以看出，分別應用奧氮平、喹硫平、行為治療后，患者BMI增長率分別為19.0%、10.0%、16.9%，而本組患者術后該值增長率為46.7%。相比藥物與認知行為治療，雙側內囊前肢毀損術治療神經性厭食癥對BMI的改善有明顯的優越性。

本研究未設立對照組，因此無法對比手術效果與“安慰劑”效應。由本文所應用的精神科量表評估結果可知，大部分患者術后取得良好療效，但仍需要尋找一些能有效評估的方法。在今后研究中應加大各級別患者的樣本例數，以期取得更客觀更有說服力的數值。

為適宜手術治療的患者行雙側內囊前肢毀損術可明顯改善患者的臨床癥狀、緩解痛苦精神體驗、恢復體重、建立正常的月經周期、挽救極低體質量患者的生命、提高患者的生活質量，使其重返社會生活。該手術微創、手術時間短，可在局麻下完成，術后患者恢復快，少有嚴重的術后并發癥，可作為難治性神經性厭食癥的有效治療方法，是挽救極低體質量患者及伴發重度焦慮、抑郁癥狀患者生命的重要方式。

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R651

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2014-01-14）

（責任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.12.010

*上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院功能神經外科中心（上海 200025）