不典型性心肌梗死漏誤診原因淺析

沈華

【摘 要】 目的：心肌梗死誤診的原因、總結(jié)減少誤診的措施以及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。方法：對(duì)本科自2009-2012年就診的38例不典型心肌梗死初診誤診的患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)論：臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢，尤其注意心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測(cè)，以盡量減少不典型心肌梗死的誤診。

【關(guān)鍵詞】 不典型 急性 心肌梗死 誤診

【中圖分類號(hào)】 R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0078-01

1 臨床資料

1.1 般資料

本組患者38例均符合急性心肌梗死（以下簡(jiǎn)稱AMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，男31例，女7例， 年齡38～70歲，平均54.3歲。 既往無(wú)任何病史者10例，占26.3%；有高血壓病史者15例，占39.5%；有冠心病病史者8例，占21.1%；有糖尿病病史者3例，占7.8%；有肺心病病史者2例，占5.3%。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病誘因：無(wú)明顯發(fā)病誘因者17例，占44.7%，有發(fā)病誘因者21例，占55.3%， 主訴與表現(xiàn)：上腹痛、惡心、嘔吐5 例。，腹痛、腹脹9例，腹瀉1例，上腹不適2例；發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣憋、呼吸困難5 例。頭痛2例，胸部不適1例；胸悶、心悸、氣短4例，心慌2例，四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快3 例，左上臂疼痛2例，煩躁、失眠1例，左上肢疼痛伴麻木1例。

1.3 輔助檢查

有14例患者在初診時(shí)進(jìn)行了心電圖檢查，但未發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷AMI有明顯幫助的依據(jù)。38例患者雖然在診治中都先后做了心電圖檢查，但到確診時(shí)仍有3例患者心電圖表現(xiàn)并不典型，最后靠心肌酶學(xué)依據(jù)確診，其他35例患者都有不同程度的心肌缺血改變。38例患者均先后出現(xiàn)不同程度的心肌酶升高，高出正常值的5～26倍，對(duì)輔助診斷和指導(dǎo)治療幫助很大。

1.4 誤診情況

誤診為消化系統(tǒng)疾病的17例，占44.7%， 誤診為呼吸系統(tǒng)疾病的8例，占21.1%， 誤診為其他心血管疾病的7例，占18.4%， 誤診為其他疾病的6例，占15.8%。

2 誤診原因

2.1 誤診為急性消化系統(tǒng)疾病

本組17例患者均以突發(fā)急性上腹疼痛伴惡心、嘔吐就診，擬診為急性胃炎、膽囊炎。入院后查上腹均有不同程度壓痛。收住院予以抗炎、解痙治療，但癥狀均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)卻進(jìn)一步加重，急查心電圖提示急性下壁心肌梗死，心肌酶譜支持心肌梗死的診斷。

2.2 誤診為呼吸系統(tǒng)疾病

本組5 例以咳嗽、咳痰、氣憋、心悸來(lái)診，門診胸透提示：“肺紋理增多”故以上呼吸道感染給予抗炎治療，后胸悶、氣憋明顯加重。常規(guī)心電圖檢查提示為AMI，急查心肌酶譜支持心肌梗死的診斷。

2.3 以休克為主要表現(xiàn)AMI

本組3 例患者以四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快來(lái)急診。急診科以休克原因待查收住院。常規(guī)心電圖檢查提示；1 例廣泛前壁心梗，2 例急性下壁心梗合并右室梗塞，心肌酶譜支持心肌梗死的診斷。

2.4 誤診為頸椎病

本組3例中1例以左上肢疼痛伴麻木，2例以頸部疼痛來(lái)外科診，拍片示：頸椎骨質(zhì)增生。以頸椎病給予對(duì)癥治療，第二天疼痛仍不緩解，且出現(xiàn)逐漸加重的胸悶和胸前區(qū)疼痛，再次來(lái)急診查心電圖及心肌酶譜確診為急性心肌梗死。

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的心肌壞死性改變。本病死亡率高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi) 。因此，早期診斷、早期治療、減少誤診漏診、盡力挽救患者生命在臨床上尤其重要。但是在臨床上部分患者表現(xiàn)往往不典型（即不典型AMI），容易造成誤診漏診而延誤搶救。分析其原因是：（1）對(duì)不典型心肌梗死認(rèn)識(shí)不足。對(duì)本病的發(fā)病過(guò)程、不典型的臨床表現(xiàn)缺乏充分認(rèn)識(shí)。（2）一次心電圖正常，即排除心肌梗死。心絞痛發(fā)作當(dāng)時(shí)，心電圖多數(shù)異常，但間歇期可能恢復(fù)，故對(duì)可疑病例最好做動(dòng)態(tài)心電圖、B超檢查以協(xié)助診斷，心肌酶譜檢查應(yīng)該作為心絞痛發(fā)作時(shí)的常規(guī)檢查。（3）對(duì)相關(guān)科室知識(shí)欠缺。如3例誤診為頸椎病，2例誤診為牙髓炎，均為先就診于外科及口腔科，接診醫(yī)生“先入為主”，造成誤診，后經(jīng)常規(guī)治療，臨床癥狀不減或加重后才做常規(guī)心電圖明確診斷轉(zhuǎn)到內(nèi)科。故應(yīng)注重全科醫(yī)生、全科意識(shí)的培養(yǎng)。（4）采集病史及查體不夠詳細(xì)，漏掉重要線索。無(wú)論何種情況，如果檢查疼痛部位無(wú)陽(yáng)性體征，僅有病人自覺(jué)癥狀，要引起足夠重視。注意這一點(diǎn)對(duì)避免誤診很重要。幾點(diǎn)建議：（1） 對(duì)突發(fā)上腹部疼痛伴有惡心、嘔吐、氣憋者且排除飲食不當(dāng)、中年以上患者，應(yīng)警惕AMI。應(yīng)及早做常規(guī)心電圖、心肌酶譜檢查。 （2） 對(duì)于原因不明的休克，咳嗽、氣憋等呼吸系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查。（3）中老年患者，尤其是60歲以上的老年患者是發(fā)生不典型性心肌梗死的高危人群；對(duì)有高血壓、糖尿病等心血管事件高危因素的患者更應(yīng)該引起高度的重視。（4）對(duì)于臨床上不易解釋的癥狀，要及時(shí)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定，尤其是肌鈣蛋白，因其特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)，可大大提高AMI的診斷正確率。（5）臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢，尤其注意心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶譜的監(jiān)測(cè)，以盡量減少不典型心肌梗死的誤診。總之，不典型心肌梗死的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，有待于進(jìn)一步探討。不典型心肌梗死的早期診斷，早期治療，十分重要。最重要的是使AMI患者都能在最短時(shí)間內(nèi)獲得正確地診斷以及最佳的治療方案和治療效果。對(duì)防止發(fā)展為心源性休克，并發(fā)惡性心律失常，對(duì)降低病死率，改善預(yù)后尤為重要。

參考文獻(xiàn)

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[3]王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，268-277.