抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的影響

王利菊等

【摘 要】 目的：觀察我院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展后，臨床常見(jiàn)致病菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物（環(huán)丙沙星，ciprofloxacin， CIP、左氧氟沙星，levofloxacin， LEV））的耐藥趨勢(shì)的變化并進(jìn)行分析。方法：對(duì)本院2012年7月至2013年4月間臨床標(biāo)本分離出的常見(jiàn)病原菌對(duì)CIP、LEV， 的耐藥趨勢(shì)進(jìn)行分析。結(jié)果：抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展后，全院送檢的各類(lèi)標(biāo)本38901例，其中陽(yáng)性株為9669株。金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比每月呈遞減趨勢(shì)。常見(jiàn)致病菌對(duì)兩種藥物的耐藥率均高于全國(guó)水平。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，尤其是對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢(shì)；糞腸球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌，且耐藥趨勢(shì)下降也較屎腸球菌顯著。結(jié)論：衛(wèi)生部發(fā)起的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)切實(shí)有效的改善了臨床常見(jiàn)致病菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)菌 耐藥 喹諾酮

【Abstract】 Objective： To observe the effects of antimicrobial drugs in our hospital special rectification activities， clinical common pathogens of quinolones antibiotics （ciprofloxacin CIP， levofloxacin LEV） resistance trend changes and analysis. Methods： In our hospital from 2012 July to 2013 April were isolated from clinical samples of common pathogenic bacteria to CIP， LEV， analyze the trend of drug resistance. Results： The antibiotic special rectification activities， 38901 cases of specimens of the samples， the positive strains were 9669 strains. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii composition than the monthly decrease. Antibiotic resistances of pathogens of two drugs were higher than the national level. Pseudomonas aeruginosa antimicrobial drugs of quinolones， especially on ciprofloxacin resistance rate significantly decreased； Enterococcus faecalis antimicrobial resistance rate was significantly lower than that of quinolone resistant Enterococcus faecium， and decreased significantly than the Enterococcus faecium. Conclusion： The Ministry of Health launched antibacterial drugs special rectification activities effectively improved the clinical common pathogenic bacteria resistance to quinolones rate.

【Keywords】 bacteria resistance quinolone

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R978.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0311-03

喹諾酮（QNs）類(lèi)藥物是人工合成的一類(lèi)抗菌藥物。一般分為四代，其一代（氟哌酸）二代（氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）產(chǎn)品因耐藥性嚴(yán)重，目前在臨床已經(jīng)罕為使用，其第三代及第四代喹諾酮分子中均有氟原子，因此稱為氟喹諾酮（FQs），代表藥物為左氧氟沙星及莫西沙星等，目前仍活躍在臨床工作中。因喹諾酮類(lèi)藥物具有抗菌譜廣、過(guò)敏反應(yīng)少、給藥方法簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，這是喹諾酮類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)，但也正因?yàn)榇藢?dǎo)致其在臨床應(yīng)用十分普遍，其中不乏不合理使用的現(xiàn)象，甚至濫用，比如：用藥指征掌握不夠嚴(yán)格，如外科手術(shù)中的預(yù)防性應(yīng)用和急性上呼吸道感染治療中的不當(dāng)使用；療程和用藥劑量不當(dāng)，不合理的長(zhǎng)療程用藥現(xiàn)象比較普遍等等。多種原因?qū)е轮虏【鷮?duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性且發(fā)展迅速，比如在我國(guó)環(huán)丙沙星上市20年，我國(guó)大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率已高達(dá)50%，個(gè)別地區(qū)甚至超過(guò)了70%[1-3]。TEST監(jiān)測(cè)2004-2006年的調(diào)查結(jié)果，亞太和拉美地區(qū)大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的敏感度已降至70%以下，北美和歐洲地區(qū)大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的敏感度也不到80%[4]。

2012年衛(wèi)生部發(fā)起抗菌藥物專項(xiàng)整治行動(dòng)，我院積極配合國(guó)家的管理策略，對(duì)全院的抗菌藥物使用進(jìn)行行政干預(yù)，本研究通過(guò)觀察在專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展后，2012年7月至2013年4月分離的常見(jiàn)致病菌對(duì)應(yīng)用頻率最高的喹諾酮類(lèi)抗菌藥物（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥趨勢(shì)的變化，總結(jié)抗菌藥物專項(xiàng)整治行動(dòng)的成果，同時(shí)為喹諾酮類(lèi)藥物的臨床合理使用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源

2012 年7月至2013年4月全院送檢的各類(lèi)標(biāo)本38901例，其中陽(yáng)性株為9669株。

1.1.2 菌株的分離與鑒定

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》﹙第三版） 進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)后按鑒定手冊(cè)操作程序進(jìn)行細(xì)菌鑒定，細(xì)菌鑒定儀采用法國(guó)梅里埃公司的API。

1.1.3 藥敏試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法（ K-B） ，操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。按NCCLS /CLSI 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，藥敏紙片及M-H 瓊脂均為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。藥敏紙片環(huán)丙沙星（ CIP）、左氧氟沙星（LEV）。

1.1.4 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853 、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均由大連市臨床檢驗(yàn)中心贈(zèng)送。

1.1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 應(yīng)用WHONET5.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2012 年7月至2013年4月全院送檢的各類(lèi)標(biāo)本38901例，其中陽(yáng)性株為9669株。以G-菌為主，其中非發(fā)酵菌39.61%（3830/9669）：銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌分別占22.41% （2167/9669）、 16.15%（1562/9669）、1.05%（101/9669）；腸桿菌27.45%（2654/9669）：大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌分別占17.42%（1684/9669）、8.40%（812/9669）、1.05%（101/9669）。G+主要以葡萄球菌為主10.18%（984/9669），金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌分別占7.71%（745/9669）、1.88%（182/9669）、0.59%（57/9669）；腸球菌2.08%（201/9669）：屎腸球菌、糞腸球菌分別占1.15%（111/9669）、0.93%（90/9669）。每月構(gòu)成比中（表1）中可以看出金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比呈遞減趨勢(shì)，而其他病原菌無(wú)明顯差異。

2.2 醫(yī)院感染常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率，詳見(jiàn)表2

嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)兩種喹諾酮類(lèi)抗菌藥物及肺炎克雷伯桿菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率均小于30%，肺炎克雷伯桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率<50%，其余常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均>50%，且環(huán)丙沙星的耐藥率明顯高于左氧氟沙星的耐藥率。

2.3 臨床常見(jiàn)病原菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥趨勢(shì)

2.3.1 非發(fā)酵菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥趨勢(shì)，詳見(jiàn)（圖1-2）。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，尤其是對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率呈下降趨勢(shì)；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物保持高度敏感。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率高，并無(wú)下降趨勢(shì)。

2.3.2 腸球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥趨勢(shì)，詳見(jiàn)（圖3-4）。糞腸球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌，且耐藥趨勢(shì)下降也較屎腸球菌顯著。

2.3.3 腸桿菌、葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥趨勢(shì)，詳見(jiàn)（圖5-6）。腸桿菌、葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥趨勢(shì)無(wú)明顯下降趨勢(shì)，奇異變形桿菌、溶血葡萄球菌在個(gè)別月份耐藥率有增高趨勢(shì)。

3 討論

2012年衛(wèi)生部發(fā)起抗菌藥物專項(xiàng)整治行動(dòng)，我院積極配合國(guó)家的管理策略，對(duì)抗生素臨床應(yīng)用，多藥耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)與管理，包括：感染管理科制訂多重耐藥菌（MDR）監(jiān)測(cè)與管理的相關(guān)制度制、引進(jìn)軟件、實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處罰、每月處方點(diǎn)評(píng)、數(shù)據(jù)分析等管理措施，目的是進(jìn)一步規(guī)范抗生素的使用，從而達(dá)到改善臨床常見(jiàn)致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率。

本文結(jié)果顯示：2012 年7月至2013年4月全院檢出的常見(jiàn)致病菌以G-菌為主，依次為：銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌；G+主要以葡萄球菌屬為主，屎腸球菌的分離率超過(guò)糞腸球菌，與2011年Mohnarin的檢測(cè)結(jié)果一致[5]。隨著抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)的深入展開(kāi)，金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比呈遞減趨勢(shì)，且每月致病菌構(gòu)成也有小幅度改變（詳見(jiàn)表1）。

醫(yī)院感染常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌物的耐藥率結(jié)果顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)兩種喹諾酮類(lèi)抗菌藥物及肺炎克雷伯桿菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率均小于30%，肺炎克雷伯桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率<50%，其余常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均>50%，且環(huán)丙沙星的耐藥率明顯高于左氧氟沙星的耐藥率。2005 年中國(guó)藥典細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[6]以及2011年Mohnarin的檢測(cè)結(jié)果相比較。屎腸球菌的耐藥率低于全國(guó)水平，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)兩種喹諾酮類(lèi)抗菌藥物與大腸埃希桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率與上述監(jiān)測(cè)的檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差異。其余均高于全國(guó)水平。考慮與其原因考慮以下幾個(gè)方面：1、送檢標(biāo)本不夠規(guī)范；2、不能進(jìn)行同源性分析；3、患者住院時(shí)間長(zhǎng)、病情重，標(biāo)本反復(fù)送檢導(dǎo)致多重耐藥菌（MDR）的檢出率增加，耐藥率增高；4、抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范也是造成高耐藥的主要原因[6]。

從月趨勢(shì)來(lái)看：非發(fā)酵菌（詳見(jiàn)圖1-2）：銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，尤其是對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率呈下降趨勢(shì)；腸球菌（詳見(jiàn)圖3-4）：糞腸球菌對(duì)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的耐藥率明顯低于屎腸球菌，且耐藥趨勢(shì)下降也較屎腸球菌顯著。對(duì)于腸桿菌等臨床常見(jiàn)致病菌則無(wú)明顯改善，考慮與其耐藥機(jī)制相關(guān)： 細(xì)胞內(nèi)藥物累積濃度降低[7]；細(xì)菌DNA螺旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的改變；質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥；抗菌藥物劑量、療程不足造就耐藥菌。

從上述結(jié)果來(lái)看，我院喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥情況嚴(yán)峻，進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)活動(dòng)，可以切實(shí)有效的改善臨床常見(jiàn)致病菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥。故加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，不僅可以有效的防止耐藥菌感染在病房中的流行或播散，有效遏制細(xì)菌耐藥，還可以提高抗菌藥物的敏感度，最終達(dá)到抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)提高。

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通訊作者：王利菊，醫(yī)學(xué)碩士，大連市友誼醫(yī)院，呼吸內(nèi)科。