淺析當前急診科誤診分析和質量管理

盧丹

【摘 要】 目前我國急診醫療的情況并不盡如人意，由于急診患者疾病的突發性、多變性、復雜性、不確定性和多學科性，使急診科成為醫院最容易發生醫患矛盾的地方。

【關鍵詞】 急診科 醫療情況 管理質量

【中圖分類號】 R197.4 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0349-01

近年來，各級急診醫療質量控制中心的成立，體現了醫療衛生行政部門對急診醫療質量的重視。本文就急診科醫療誤診做一客觀實例分析，尋找問題原因，以求能完善和提高急診科醫療質量管理。

1 急診科誤診實例分析

下面就我院急診科自2013年1月至2013年7月發生的誤診分析如下。

本組男63例，女48例，年齡23～85歲89例，平均年齡（56.47±13.56） 歲，10歲以下7例，院前誤診15例。本組病例主要以昏迷、頭痛、頭昏、抽搐、暈厥等神經系統癥狀體征及嘔吐、腹痛等急腹癥就診，也有突發呼吸、循環衰竭就診。均為急性起病或慢性病急性發作，涉及多系統并出現相應癥狀，所有誤診患者均為急診、留觀或住院患者。

1.1 診斷方法

經院前或我院急診科一線醫生首診并給以一定救治后病情無好轉或進一步加重而請示上級醫師，根據病史及體格檢查并結合心電圖、血氣分析、床旁血糖、實驗室以及影像學等檢查結果作出正確診斷。

1.2 結果

所有誤診患者最終確診情況如下： 急診科87例，各住院病房23例。在急診科確診患者為上級醫師查看并結合相應輔助檢查明確，尤其雙側氣胸致呼吸、心臟驟停患者，蛛網膜下腔出血首診以腦供血不足收入急診科，1h后上級醫師結合病史特點行頭部CT檢查明確，出血熱患者首診以多個疾病收入急診科住院，次日查房根據病史特點、體征及檢查結果確診，其他誤診疾病均因為病史、體查、輔助檢查及臨床思維等多因素所致；病房確診患者則為完成一定輔助檢查后明確。

1.3 討論

急診患者病種廣泛、復雜，容易導致誤診，尤其老年患者，常合并多種疾病，且病情危重，很多患者病史不清，體征不明顯，或癥狀與體征不相符，輔助檢查結果與臨床表現不吻合等。部分病例根本沒有明確診斷的時間，必須立刻對癥處理，如心肺復蘇、氣管插管、控制抽搐、降溫、惡性心律失常處理及外傷止血固定等等，表明急診臨床工作的突發性及復雜性等特點。因此，救治過程中很難保證沒有誤診出現，關鍵在于如何降低誤診事件發生。急診誤診原因可能與下列因素有關。病史不清楚，急診患者均為急性發病，病情進展快，患者及家屬或其他陪同人員對其病史情況常常敘述不清楚，尤其是急性中毒或意識障礙患者，給醫生診斷及決策造成極大困難，是導致急診誤診的主要原因之一。

常見于以下情況： ①有意隱瞞病史，本組1例經腸道攜帶毒品海洛因中毒患者，反復發生呼吸衰竭及意識障礙，應用納洛酮等搶救后神志清楚，其拒絕告知攜帶毒品，后發現腹部膨隆，腸鳴音消失，行影像檢查發現腸道節段性異物，術中清理出大量海洛因。②病史敘述不清楚，患者本人因為病情或自身表達能力差不能清楚講述發病經過，導致臨床醫生很難確定患者所患疾病，本組 1 例老年男性，因頭昏口服藥物后出現右側肢體無力，訴自己服錯藥，急診科洗胃后發現右側肢體功能障礙，頭顱CT檢查明確為腦出血。③患者本人喪失告知能力，而他人不清楚發病情，如昏迷患者。

以上情況常可能造成誤診，甚至誤治。急診醫生遇到上述情況時，在救治患者同時應盡可能詳細了解病史并仔細查體，通過全面或有針對性的體格檢查，常能及時發現病變部位，再結合輔助檢查來綜合分析便能作出診斷。查體不細或體征隱匿，急診患者病情嚴重，醫生可能首先不是體格檢查，而是緊急對癥處理，或是邊處理邊檢查，這是急診危重患者處理特點，實際工作中，常常遇到病情不允許、體征不典型或患者不配合，給診斷造成一定困難，亦有因為體格檢查不仔細而發生誤診或漏診現象，本組因為未仔細查體而將腹股溝嵌頓疝誤診為急性闌尾炎，相反，認真查體對診斷及救治極為關鍵，本組2例突發呼吸心臟驟停的老年患者，確定氣管插管位置及深度時疑診雙側氣胸，穿刺證實后及時處理，患者獲救。故要求急診醫生必須認真查體，通過體格檢查有時可直接作出診斷及決策。輔助檢查不完善，見于臨床表現不典型、病情危重不宜承受太多搬動及檢查或不能開展相應急診檢查，亦可能是臨床醫生思維主觀、片面，先入為主，忽略必要的檢查等，本組1例左下腹疼痛患者，首診醫生根據病史及體征先后行血、尿常規及腹部 B 超檢查后診斷仍不明確，上級醫師查看后行腹部CT檢查，提示腹主動脈瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考慮中暑，后行心電圖檢查提示心肌梗死，急診介入治療后康復出院。上述情況表明，急診科需要具備相應急診檢查實施，包括POCT開展，以便及時、有效開展急危重癥患者救治。因此，急診檢查的完善是減少誤診發生的重要因素，直接決定醫院急診患者救治能力，同時亦是降低各種醫療糾紛的重要因素。

2 加強監測和評估是提高急診科質量管理的有力保證

2.1 急診科醫療質量管理組織需要定期對質量管理體系的實施效果進行數據收集和分析探討，掌握醫療質量控制目標的實現情況，了解急診科各部門的工作配合情況，定期進行小組會議，對發現的不足提出持續改進的方案。

2.2 急診科醫療質量管理組織需要全面實施質量管理工作，全面收集急診科診療過程中的問題，及時進行針對性分析，提出可行的整改措施，再對改進后的醫療質量控制效果進行評價，提出持續改進意見，形成良性循環。

2.3 在實施醫療質量管理的過程中一定要嚴格遵照事先擬定的急診科各項規章制度規范化實施。另外，還要針對醫護人員的急診處方書寫、病歷書寫等進行規范化管理，保證急診處方及病歷合格準確。

2.4 在實施醫療質量管理的過程中，注意急診科Ⅰ類切口手術預防用藥的控制，加強對患者圍手術期抗菌藥物的使用管理，嚴格依據急診科用藥管理條例控制用藥劑量。另外，還需重視手術安全管理，落實手術安全核查，有效控制手術室安全風險隱患。

2.5 加強急診科醫護人員的綜合素質，開展定期業務培訓教育工作也是降低急診科醫療質量管理難度的重要手段。尤其是對于醫護人員的法律意識及安全風險意識的培養，更是有效減少醫療事故發生的基礎措施。對新參加工作的醫護人員以及違反急診科規章制度的醫護人員進行強化教育，提高其法律意識和醫療質量意識。

參考文獻

[1]孟慶義；論急診誤診誤治問題；中國急救醫學；2010，30（9）

[2]趙一奇；郭桂剛；焦峰；急腹癥的診治和誤診分析；臨床急診雜志；2012，13（1）