論中國醫療保險制度結構整合與體系完善

內容提要：當前，中國醫療保險制度已經實現了制度層面的全覆蓋，為保障國民醫療權益提供了制度支撐。但應看到，中國醫療保險制度內容體系仍不完善，結構體系欠協調，層次體系不均衡。應采取有力措施，優化中國醫療保險制度的內容體系、結構體系和層次體系，實現國民公平地享受有效率醫療保險的目標。

關鍵詞：醫療保險 內容體系 結構體系 層次體系

〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕0447-662X（2014）04-0110-07

目前，中國醫療保險制度體系主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）。從國際經驗看，西方國家社會保障制度的發展歷程從制度體系上來說，可以概括為從社會保障制度內容體系發展到社會保障制度結構體系，進而發展到社會保障制度層次體系的歷史過程。①完善的醫療保險制度體系要求具有完備的醫療保險制度內容體系、結構體系和層次體系。醫療保險制度內容體系的關注點為醫療保險基本項目對社會風險的覆蓋程度；醫療保險制度結構體系的著眼點為醫療保險制度對各類社會群體的覆蓋狀況以及各項制度之間的結構；醫療保險制度層次體系的切入點為醫療保險制度各主體所承擔的制度責任。當前，我國醫療保險制度的內容體系基本建立，但仍需完善，結構體系亟需整合，層次體系尚需優化。

一、醫療保險制度內容體系的完善

首先，提高統籌層次和擴大覆蓋面并行。當前，城鎮職工基本醫療保險制度的統籌層次尚停留在地市級或縣級水平。實際上，全國90%以上地區都定位在縣（市）級和城市的市（區）統籌。②醫療保險基金調劑使用的空間并不理想，應該在省級甚至國家層面建立統一的繳費標準，統一標準的計發辦法，統一的發放標準，統一調劑，統一管理，實現城鎮職工基本醫療保險基金的省級或者全國統籌，這對在更高層次上充分發揮醫療保險基金的互助共濟作用具有重要的意義。目前，我國城鎮居民基本醫療保險一般采取以縣（市）為單位進行統籌，有條件的地方實現了市級統籌，而新農合一般以縣（市）為單位進行統籌，條件不具備的地方在起步階段也可以鄉（鎮）為單位進行統籌，逐步向縣（市）統籌靠攏。③可以說，城鎮居民基本醫療保險和新農合的統籌層次均較低，不利于在更大的范圍內化解風險，建議逐步提高二者的統籌層次至省級，不斷擴大醫療保險基金調劑使用的范圍，并最終實現全國統籌的目標。

上述三項醫療保險制度的實際覆蓋面仍需進一步拓展。將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工基本醫療保險制度，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮居民基本醫療保險制度。關閉破產企業退休人員實現醫療保險待遇與企業繳費脫鉤。中央財政對困難地區的國有關閉破產企業退休人員參保給予適當補助。全面推開城鎮居民基本醫療保險制度，將在校大學生全部納入城鎮居民基本醫療保險制度范圍。積極推進城鎮非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員和農民工參加城鎮職工基本醫療保險制度。政府對符合就業促進法規定的就業困難人員參加城鎮職工基本醫療保險制度的參保費用給予補貼。靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫?；虺擎偩用襻t保。參加城鎮職工基本醫療保險制度有困難的農民工，可以自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險制度或戶籍所在地的新型農村合作醫療。《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）。加快新農合和城鎮居民醫療保險建設步伐，中央財政要進一步加強對困難地區國民的補貼力度，增強地方政府發展新農合和城鎮居民醫療保險的動力，加強國民參保的積極性。

其次，“三改聯動”，推動中國醫療保險制度體系合理化。醫療保險制度與醫藥衛生體制和藥品流通體制緊密相關。在完善醫療保險制度的基礎上，要建立科學的醫療服務付費方式，摒棄單一付費方式，加快建立按人頭、按病種、按總額預付等方式并行有序且互相配合的醫療服務付費體系。門診就醫采取“按人頭支付”為主的支付方式，住院采取按病種、按總額預付為主的多元支付方式。在醫療衛生領域，實行政事分開、管辦分開，破除衛生行政部門與國有醫院的“父子”關系，同時在醫療保險領域做到醫療保險機構與政府部門的管辦分離。只有醫療保險機構真正獨立于政府部門之外才能有效發揮其談判作用，約束醫療供方。③鄧大松等：《改革開放30年中國社會保障制度改革回顧、評估與展望》，中國社會科學出版社，2009年，第111-112、107頁。建立嚴格的監管機制，監督醫療保險機構、醫院、醫務工作者、患者的行為，建立各主體互相監督的機制，形成相互制衡局面，防止道德風險導致的各種行為，努力杜絕有關主體合謀騙取醫療保險基金的行為。對各種違規行為，要加大對相關責任人的追責力度，追查到底，確保公眾利益不受損害。

要鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制?；舅幬镏贫葘嵤┓秶鸩綌U大到村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構。繼續支持村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構標準化建設，為基層醫療衛生機構培養足夠的全科醫生。積極推進公立醫院改革。深化補償機制改革，破除“以藥養醫”機制，推進醫藥分開、管辦分開。建立現代醫院管理制度，規范診療行為，調動醫務人員積極性。放寬社會資本舉辦醫療機構的準入，擴大和豐富全社會醫療資源。鼓勵有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫療機構，鼓勵具有資質的人員依法開辦私人診所。進一步落實政策，改善執業環境，對各類社會資本舉辦非營利性醫療機構給予優先支持。

再次，要建立科學的醫療保險基金運行機制。取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶部分。個人的醫療服務需求是隨機的，不可能先積累后消費，引入個人賬戶并不符合醫療需求規律。個人賬戶只是一種儲蓄，不具有調劑性，有悖于社會醫療保險的社會共濟目的。對發病率較高的小病進行保險，難以從效率上顯示醫療保險的優勢，準確地講，這種醫療保險已經失去了分散風險的意義。也正是因為這樣，利用個人賬戶的儲蓄去購買非醫療產品的現象在各地非常突出。③因此，可在門診統籌中不再設立個人賬戶。

二、醫療保險制度結構體系的整合

1.城鎮醫療保險制度結構的整合

當前，中國城鎮醫療保險主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度，城鎮職工基本醫療保險制度包括無雇工的個體工商戶以及靈活就業人員所適用的規定?？傮w而言，城鎮醫療保險制度呈現出一定的碎片化狀況。但是，應該認識到，這種碎片化狀況的出現與中國社會經濟條件緊密相關。具體而言，中國勞動力市場狀況、就業情況等是造成城鎮醫療保險制度碎片化的重要因素。因此，城鎮醫療保險制度的整合應該與這些因素的發展協調進行，否則會使制度效果大打折扣。

根據《社會保險法》，職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費?！秶鴦赵宏P于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》規定，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險?？梢钥闯?，通過城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險兩項制度，醫療保險可在制度層面實現對城鎮居民的全覆蓋。但是，政策實際執行中的情況卻較為復雜。

由于城鎮個體工商戶和靈活就業人員與企業職工的就業狀況不盡相同，其醫療保險的籌資來源必然與企業職工醫療保險費的繳納結構存在差異。國家并未明確城鎮個體工商戶和靈活就業人員參保城鎮職工基本醫療保險的繳費率，但在具體實施中，大部分城鎮個體工商戶和靈活就業人員所適用的繳費率水平和結構與企業職工所適用的費率狀況不盡相同。很多個體工商戶和靈活就業人員的收入水平并不高，一定水平的醫療保險繳費率會使其可用于當期消費或再生產的收入減少，再加上其參保遵循的是自愿性原則，很多人其實并未加入基本醫療保險制度，也沒有參加參照基本醫療保險制度設計的個體工商戶或靈活就業人員醫療保險制度。

應該正視個體工商戶和靈活就業人員的參保狀況，此種狀況是由我國目前階段的財稅政策、勞動力市場狀況等因素造成的。個體工商戶正處于資本積累階段，理性經濟人所決定的努力擴大再生產并不斷追求利潤的需求使得他們對任何削減當期收入的可能性都進行回避或抵制。事實上，他們已經承擔了一定水平的稅負，自然不樂意再繳納水平不低的包括醫療保險費在內的社會保險費。當前，個體工商戶自愿參加醫療保險的規定在一定程度上說是合理的，因為其考慮到了個體工商戶的發展。如果強制所有的個體工商戶參加醫療保險，必然會招致他們當中很大一部分人的反對和抵制，使得醫療保險制度流于形式，甚至導致一定的社會矛盾。

靈活就業人員屬于非正規就業人群，他們當中的很大一部分人工作穩定性差，收入水平低。這是由中國當前勞動力市場就業結構特點決定的。收入水平低的靈活就業人員往往不會參加醫療保險制度，以保證其當期的消費水平。同時，靈活就業人員參保的非強制性也是考慮到了靈活就業人員的上述狀況，具有一定合理性。丁建定、郭林：《論中國養老保險制度結構體系整合》，《武漢大學學報》（哲學社會科學版）2013年第6期。

當前，城鎮職工基本醫療保險制度對個體工商戶和靈活就業人員實現了制度層面的全覆蓋，為實現政策實際執行的全覆蓋奠定了制度基礎，意義重大。但是，對個體工商戶和靈活就業人員的實際全覆蓋并非僅僅靠城鎮職工基本醫療保險制度自身的設計和發展就可以做到的，應該充分考慮到財稅政策、就業政策所決定的經營環境和勞動力市場狀況等因素的發展變化。

醫療保險制度內部的整合路徑應為，不斷優化個體工商戶發展的財稅環境，減輕他們的稅收負擔，給予其更大的稅收優惠，促進其收入水平至少增高至平均工資水平，增強其向醫療保險制度的供款能力，不斷擴大正規經濟的規模，實施積極的就業政策，提高勞動力市場就業正規化水平，促使更多的低收入靈活就業人員轉變為正規就業人員，使其適用職工參保方法，在城鎮職工基本醫療保險內部建立醫療保險與個體工商戶和靈活就業人員醫療保險對接機制，當三種群體身份轉換時，尤其是靈活就業人員轉變為職工時，可實現醫療保險關系的順利轉換。

此外，可在城鎮職工基本醫療保險制度的規定中，設定農民工、失地農民等群體的醫療保險制度，但其應符合這些群體收入較低、獲得收入能力較差的特點，要在統籌層次較低的階段，建立合理的轉移接續機制，以適應農民工流動性較強的特點。

城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的覆蓋群體存在差別，前者為從業人員，而后者則相反。二者的籌資來源亦不同，前者主要由企業和參保者個人進行繳費，而后者的資金來源于個人繳費和政府補貼。針對這種狀況，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的整合路徑應該為：實施積極的就業政策，努力實現充分就業，擴大參加城鎮職工基本醫療保險制度的人數規模；建立城鎮職工基本醫療保險制度與城鎮居民基本醫療保險制度的對接機制，即當參保者在從業者和非從業者二者之間轉換時，尤其是由非從業者轉換為從業者時，能夠合理實現醫療保險關系在城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度之間的轉移。

此外，不能忽視醫療保險與養老保險的協調和配合?！渡鐣ｋU法》規定，參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇。退休人員往往醫療費用發生額較高，如果其不繳費，而只是享受醫療保險待遇，必然對城鎮職工基本醫療保險基金帶來一定壓力。隨著城鎮居民基本醫療保險的實施，可將退休人員納入到其覆蓋范圍之下，并依靠其所獲取的養老保險待遇為其向城鎮居民基本醫療保險繳費提供財力支持。這既可在一定程度上為城鎮職工基本醫療保險基金支付減輕壓力，從而可降低其繳費率，又不違背城鎮居民基本醫療保險的覆蓋原則。

在醫療保險和失業保險協調方面，《社會保險法》規定，失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。這要求在失業保險基金的籌集和失業保險費率的設定過程中，將失業人員所繳納的基本醫療保險費作為重要因素之一。

機關事業單位醫療保險制度格外需要加以關注。國務院于1998年發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定，包括機關事業單位在內的城鎮所有用人單位的職工都要參加基本醫療保險，這在制度形式上宣告了計劃經濟時代公費醫療制度的結束。但是，2000年，以保證國家公務員原有醫療待遇水平不降低為原則，原勞動和社會保障部與財政部發布了《關于實行國家公務員醫療補助的意見》，規定醫療補助經費主要用于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，符合基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的醫療費用補助；在基本醫療保險支付范圍內，個人自付超過一定數額的醫療費用補助；中央和省級人民政府規定享受醫療照顧的人員在就診、住院時按規定補助的醫療費用。

基本醫療保險加醫療補助的辦法并未在實質上降低機關單位工作人員享受醫療待遇水平，天津市2008年發布的《天津市國家公務員醫療補助辦法》規定的待遇支付標準為：在一個年度內發生的門急診醫療費累計在10000元以下（含10000元）的部分，在職人員補助80%，退休人員補助90%，副司局級以上人員補助95%；住院費和門診特殊病醫療費在5.5萬以下的，報銷比例同上；超過5.5萬元至大額救助最高支付限額（25萬元）部分，公務員醫療補助均補助75%，不區分人員類別；超過大額醫療費救助最高支付限額部分，在職和退休人員補助95%，副司局級以上人員補助100%。給醫療資源利用中道德風險的發生提供了可能。可見，機關單位工作人員的醫療保險制度改革并未實現畸高醫療待遇水平有效降低的目的。事實上，醫療補助可看作是財政對機關單位職工參加基本醫療保險的雇主繳費。機關單位職工的較高醫療保險水平與企業職工、靈活就業人員等所享受的較低醫療保險水平并存，在實質上形成了“醫療保險雙軌制”。要采取合理措施，協調機關單位職工基本醫療保險與醫療補助之間的關系，適當提高機關單位職工向基本醫療保險制度的繳費水平，適度降低財政對公務員醫療費用的補助水平，實現機關單位職工享受醫療保險報銷水平的合理化，有效化解“醫療保險雙軌制”。

2.農村醫療保險制度結構的整合

新農合和新型農村社會養老保險要協調發展。農村居民所領取的養老金可為農村老年人向新農合的繳費提供財力支持。加強新農合與計劃生育保險的整合。計劃生育保險是各地人口計生部門和保險業把握人口和計劃生育工作發展要求，積極探索創新保險業參與社會管理的途徑和方式，運用保險和市場機制，幫助解決計劃生育家庭意外傷害、健康等風險保障問題，提高其抵抗風險的能力及保障福利的水平，引導群眾自覺實行計劃生育。根據《計劃生育保險試點方案》，計劃生育保險的試點內容主要有農村計劃生育手術保險與獨生子女保險。在政策實際執行中，中國開展的計劃生育保險主要有計劃生育手術險、獨生子女保險、獨生子女家庭意外險、“雙女結扎戶”平安保險、母嬰安康險、計生家庭養老保險、基層計劃生育干部保險、獨生子女教育及婚嫁保險、出生缺陷干預保險等。

中國現有的計劃生育保險實質上是將商業保險與惠民政策相結合，其中一些險種需要與新農合協調發展。政府應當優先考慮農村計劃生育家庭的醫療問題，注重計劃生育保險與新農合的銜接。具體來說，可以考慮將計劃生育家庭的計劃生育保險和相關的醫療保險融入到新農合中，對獨生子女戶、兩女結扎戶等計劃生育優待戶參加新農合的，其個人應繳納的資金，由計劃生育部門解決。杜本峰：《我國計劃生育保險試點實施情況調查報告》，《保險研究》2011年第9期。

需要指出的是，在新農合發展中，應該有效發揮商業保險的作用。個人繳費是新農合的籌資來源之一，而農民的個人收入是個人繳費的基礎，如果農民收入不足，繳費能力必然受到限制，不利于新農合的順利運行。應該看到，農民收入與城鎮職工工資收入的風險結構和特點存在差異。一般來說，城鎮職工工資收入所面對的主要風險是市場風險，企業作為一個市場主體化解風險的能力要明顯大于個人，這使得城鎮職工工資收入水平比較穩定；而農村居民的收入不僅有市場風險乃至政策風險，如農產品銷路不暢等，而且有自然風險，如天災等，農村以家庭為單位的經營模式使得其化解風險的能力較小，導致其收入不穩定，比較容易陷入貧困狀態。商業保險可以在化解農村居民收入風險、保障農村居民收入穩定方面發揮重要的作用，為農村居民參加新農合提供有力支撐。丁建定、郭林：《論中國養老保險制度結構體系整合》，《武漢大學學報》（哲學社會科學版）2013年第6期。

3.城鄉基本醫療保險制度結構的整合

醫療保險制度的整合要與我國產業結構調整、城鄉二元經濟社會體制的變化、城市化進程、勞動力市場發展、農村經濟組織方式的發展等相適應，而不能單純針對醫療保險制度自身設置發展目標、方法與步驟。為了促進國民經濟的有效發展，政府應該采取積極措施，促進產業結構的優化、城市化進程發展、農村經濟組織形式的合理轉變、企業的轉型升級、勞動法規的嚴格執行、積極就業政策的實施、勞動力市場的優化、城鄉二元社會經濟體制的打破、收入分配的公平化。

隨著中國產業結構的優化，第一產業即農業占整個國民經濟的比率會逐步降低，第三產業占整個國民經濟的比率會逐漸上升，從事個體農業經濟生產的農民數量會逐漸減少，他們的就業會向其他兩個產業轉移，尤其是會向第三產業轉移。隨著我國企業的轉型升級、勞動法規的嚴格執行、積極就業政策的實施和勞動力市場的優化，勞動力市場上的正規就業規模會逐步增大，尤其是農村進城務工人員的就業會逐步規范，而非正規就業的規模會逐漸減少，最終形成以正規就業為主體的勞動力市場就業結構。

產業結構的優化伴隨著城市化進程的發展，向其他兩個產業轉移就業農民中的一部分最終會轉變為市民。隨著農村產業化經營的實施，農村經濟組織方式由小農經濟逐漸轉變為農場規模經濟，這樣，擁有大量土地使用權的農場主就會逐漸出現，他們會雇傭農村剩余的農民、從其他兩個產業回流至農村以及來自城鎮的雇員。同時，隨著城鄉二元社會經濟體制的逐步打破，城鄉國民之間的待遇會逐漸公平化。通過有效的收入分配改革，可逐步實現收入分配的公平性，使得廣大勞動者的收入水平不斷提升。上述諸因素是并行的，呈互動配合之態，他們對中國醫療保險制度的整合施加了極其重要的影響。

中國當前醫療保險制度按醫療保險關系是否與就業相關聯分為城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度。針對上述發展背景，建議將城鎮職工基本醫療保險制度改為中國職工基本醫療保險制度，其覆蓋群體既包括城鎮職工基本醫療保險制度已覆蓋的各類從業者，也包括在鄉鎮企業就業的勞動者，還包括農村有雇傭關系的勞動者；將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合為中國居民基本醫療保險制度，其覆蓋范圍為城鎮和農村沒有正規雇傭關系的勞動者。通過中國職工基本醫療保險制度和中國居民基本醫療保險制度，不僅可實現對國民在制度層面的全覆蓋，而且可以隨著我國社會經濟的發展，逐步實現對國民的實際全覆蓋。

隨著上述國民經濟各個方面的發展，中國職工基本醫療保險的實際覆蓋范圍會逐步擴大，其將逐步覆蓋城鎮由非正規就業轉變為正規就業的勞動者、鄉鎮企業職工、農村擁有正規雇傭關系的勞動者等，而中國居民基本醫療保險制度的實際覆蓋范圍將會逐漸縮小，這主要表現為其覆蓋的農村居民人數會減少?？傊袊毠せ踞t療保險和中國居民基本醫療保險制度能夠適應社會經濟的發展，逐漸實現對國民的實際全覆蓋。

三、醫療保險制度層次體系的優化

政府是城鎮醫療保險制度的責任主體之一，而財政性醫療保險支出機制是政府承擔其醫療保險責任的主要手段；企業和個人主要通過向制度繳費來承擔其醫療保險責任。完善城鎮醫療保險制度的層次體系要優化財政性醫療保險支出機制。財政性醫療保險支出應該注重有效提高醫療保險基金的補償比例和內容。城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度的基金對參保者的補償比例較低，補償內容較為狹窄，應適當提高補償比例，增加補償內容，根據以收定支、收支平衡、略有結余的原則，在保證參保者和企業適度繳費水平的基礎上，充分考慮到參保者的醫療補償需求，確定財政性醫療保險基金的支出規模。

農村醫療保險制度層次體系的合理化要求完善政府、村集體、農民個人在新農合中的責任結構，這種責任結構主要體現為各責任主體為制度融資的水平。新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。應采取措施以優化新農合的層次體系，科學確定籌資標準。要合理確定對新農合財政補貼的規模。自試點以來，政府財政對新農合的補貼金額逐漸增加。到2012年，各級政府財政補助標準達到每人每年240元。但應看到，政府財政補貼規模的確定凸顯行政性，建議考察工資收入水平、通貨膨脹狀況、農村居民疾病發生率等變量來合理確定當前的財政補貼規模。個人繳費規模的確定除了考慮上述因素外，還需考慮農民整體的負擔，而不應僅考察農村居民的人均收入水平。

優化各級政府的財政補貼結構。在確定財政對新農合補貼規模的基礎上，要合理劃分各級政府的補貼水平。中央財政和地方財政之間財政補貼結構需要在考慮地方政府的財力、事權、中央政府對地方政府轉移支付規模的基礎上加以確定。省級政府與省以下政府的財政補貼結構應在完善省級政府向其下屬政府財政轉移支付機制的基礎上，按照財權與事權相匹配的原則加以確定。

建立合理的籌資標準動態調整機制?；I資標準并非一成不變，新農合發展的歷史已經驗證了這一點，但是，籌資標準的調整并非行政性較強的工作，而應是一個程序化、規范化和精算化的過程。在確定政府和個人籌資合理規模的基礎上，應參考工資收入增長率、通貨膨脹率、農村疾病發生率等變量來建立籌資標準動態調整公式，確定籌資標準調整比率，并確定調整時間，實現籌資標準動態調整的合理化。

以收定支，合理確定新農合的補償起付線和封頂線。根據上述所確定的籌資規模，同時考慮到參保農民的實際醫療需求，確定補償起付線和封頂線。隨著籌資規模的動態調整，新農合的補償起付線和封頂線亦會相應進行調節，以實現制度的財務平衡。

城鄉醫療保險制度層次體系的完善是實現城鄉醫療保險制度統籌發展和提升城鄉居民享受醫療保險公平性的關鍵措施。當前，由于城鄉之間的社會經濟發展水平差異，農村基本醫療保險制度的發展遠遠落后于城鎮，此外，各地區之間的醫療保險制度發展亦不均衡。在一定經濟條件下，參保者工資水平或收入水平是一定的，個人或企業向基本醫療保險制度繳費的能力是一定的，政府對醫療保險制度財政補貼成為促進城鄉基本醫療保險公平發展的主要因素。對中國職工基本醫療保險制度而言，要在做好科學測算，預測其短期、中期和長期財務狀況的基礎上，合理確定其所需財政補貼規模。對中國居民基本醫療保險制度而言，財政補貼的標準要適度，且要根據社會經濟的變化進行適當調整，以有效保障居民的醫療保險權益。

財政補貼對基本醫療保險制度的支持要有利于促進城鄉、地區之間的基本醫療保險制度均衡發展。當前，相對于城鎮基本醫療保險制度而言，新農合發展起步晚、水平低。多年來，農村地區通過工農業產品剪刀差對城鎮的發展提供了很大的支持，造成農村的社會經濟水平要遠遠落后于城鎮地區，城鄉均衡發展的格局并未形成。在當前城市反哺農村發展的階段，政府應通過財政補貼方式對新農合的建設和發展提供有力支持。郭林、丁建定：《試論中國養老保險制度籌資體系的優化》，《教學與研究》2013年第8期。

適度推進一些群體的醫療保險制度從自愿性走向強制性。強制性是現代社會保險制度的基本原則之一，其既可以防止由于個人短視而在風險出現時無法有效化解風險狀況的出現，又可通過社會保險的社會共濟機制來促進社會公平程度的提高。當前，新農合采取自愿參加的原則，這會在一定程度上導致農民參保過程中的逆向選擇。近幾年，參合人數一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩定在95%以上，并有所提升，新農合得到廣大人民群眾的熱情擁護和社會的廣泛贊譽。但應該看到，新農合并未實現全覆蓋，這與自愿參加原則所導致的逆向選擇有一定關系。從實際參保率看，新農合得到了大部分農村家庭的認可，如果實施強制參保原則，并不會遭遇很大的阻力，且有利于實現制度的參保全覆蓋。建議近年內選擇合適的時機推進新農合參保的強制性。此外，應在充分考察參保者經濟能力、制度健全的程度等因素的基礎上，循序穩妥推進城鎮居民基本醫療保險走上強制性軌道。

中國醫療保險制度的發展已經取得了制度層面全覆蓋的偉大成就，為人人享有醫療保險創設了制度基礎。為了實現醫療保險制度的有效可持續運行，應從優化其內容體系、結構體系和層次體系入手，循序協同推進的制度完備化、協調化和均衡化，努力讓國民公平地享受醫療保險，為最終實現“病有所醫”提供助力。

作者單位：中國人民大學中國社會保障研究中心、中國人民大學書報資料中心

責任編輯：秦開鳳