護理不良事件歸因分析及對策

陳潔

摘要：目的 分析護理不良事件發生的類別及原因，尋找護理不良事件發生的薄弱環節，以制定有效的預防措施。方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年1月護理系統上報的護理不良事件 49 例進行分類統計，用歸因理論對護理不良事件進行分析。結果 49例護理不良事件發生的例數由高至低依次為：工作制度執行類15例（30.6%），工作流程、規范執行類27例（55.1%） ，環境安全管理類4例（8.1%），物資設備完備性類3例（6.1%）。結論 使用歸因理論對護理不良事件進行分析，采取有效的預防措施，能有效降低護理不良事件的發生。

關鍵詞：護理不良事件；歸因分析；對策

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1-2]。歸因就是尋找已經產生某種行為的原因，通過分析過程來尋找可能歸屬的某一原因。用歸因理論對護理不良事件進行分析，有助于護理管理者及時發現護理不良事件的原因所在，進行干預，制定制度，修改流程，進行人員培訓等，防止或減少類似事件的再次發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 統計我院2010年1月～2012年1月護理系統上報的護理不良事件 49 例，按不良事件不同類別分類統計，進行資料整理。

1.2方法 采用回顧性調查方法，對 49 例不良事件進行回顧性分析，利用根本原因分析法，對護理不良事件發生的原因進行分析。

1.3統計學方法 一般描述性統計及百分率。

2 結果

見表1。

3 歸因分析

3.1制度執行方面 ①不嚴格執行護理操作查對制度，如：護士接液體、肌注、皮試、發口服藥、抽血標本、輸血未核對床頭卡，未嚴格遵循雙人核對制度，將相鄰兩個床位液體掛錯、打錯針、發錯藥及抽錯標本；錯誤執行侵入性導尿操作、誤拔除引流管；②醫囑查對制度執行不嚴，如：執行治療護士未認真查對醫囑的準確性，機械執行醫囑，藥物劑量用法不符合常規不核查詢問；醫生漏開皮試醫囑，執行護士給藥前未詢問過敏史；③未認真向患者履行告知義務，如：患者入院后未詳細向患者講解需配合和注意的事項，并按要求簽署相關知情同意書，使患者不能及時了解和掌握相關知識及配合技巧，延誤重要檢查或手術。安全告知欠詳細，患者入院后未對患者及家屬進行安全告知，如熱水袋使用安全、防盜安全、防跌倒安全等，對老年、活動障礙、視力缺損、精神失常等患者未與家屬溝通，告知潛在的風險并加強專人陪護，及早對該類患者采取特殊預防措施，從而導致高危患者燙傷、墜床、跌倒、失竊等事件發生；④交接班制度執行不嚴，年輕護士只注重危重患者的床頭交接班，而對長期臥床老年患者皮膚未交接及觀察；上下班護士未對高危患者進行皮膚交接，當班護士疏于翻身護理造成壓瘡。對意識障礙患者護士未對患者入院情況、意識狀態進行交班并采取防護措施及加強巡視，導致患者墜床。對精神失常等高危患者無交接記錄并加強巡視，患者走失數小時后才發現；⑤報告制度執行不嚴，護理不良事件發生后，部分科室護士及護士長害怕承擔責任，有瞞報現象。

3.2工作流程、規范執行方面 ①安全運送方面：患者外出檢查前未充分評估病情，在運送中出現心跳呼吸驟停；需吸氧患者外出檢查，無攜帶氧氣袋，在運送途中出現病情變化；多管道患者外出檢查，責任護士不陪同由護工自行處理管道，搬運不當致管道脫落、反折堵塞或引流液反流感染；②技術操作規范執行方面：無按規范掛患者安全警示標識，如靜脈滴注化療、高濃度藥物無防外滲標識，滴注過程無巡視，液體外滲不及時發現；男性患者插尿管后，操作護士未將包皮復位，導致包皮嵌頓；患者插尿管時管道插入深度不夠，導致尿管氣囊卡在尿道膜部，患者無尿引出才發現；執行注射操作后直接將針頭回套針帽致針刺傷；③特殊護理技術護理流程規范執行方面：對留置深靜脈導管患者，未使用術后評估單評估置管術后導管的情況，無記錄導管放置時間，超過正常放置時間導致感染；對導管固定不牢致導管脫出。

3.3環境安全管理方面 防盜安全、防跌倒安全告知欠詳細，無評估存在高危因素，住院環境維護不當，衛生間無安全防護措施。

3.4儀器設備完備性方面 急救車內急救物品損壞，影響搶救效率，如備用喉鏡燈泡不亮、負壓吸引裝置漏氣、簡易呼吸器單向閥失靈。手術器械缺失，術后未認真核對精密手術器械配件的完整性。

4 防范對策

4.1建立非懲罰性護理不良事件上報體系 非懲罰呈報屬安全文化范疇，指在不良反應發生后，不是懲罰犯錯者，而是尋找導致不良事件發生的原因，改進相應流程，達到從經驗中學習和分析危險因素及事態發生發展的趨勢[3]，主動上報是實現改進的前提，需要護士轉變理念，認識到上報是為了避免同類不良事件再次發生，對護理安全有預警作用，能有效避免護理不良事件發生。

4.2增強護理核心工作制度執行力，保證護理安全 強化護理工作制度的落實，細化護理工作指引，分析不良事件發生的原因，因不嚴格遵守護理工作制度造成不良事件的有15例，占總數的30.6%，其中查對、告知、交接班制度的執行落實是保證患者安全的關鍵制度。①通過層級管理，發揮科室質控小組的質管作用，由護理部-護士長-上級護士-責任護士逐級對核心制度的落實重點監控，各護理單元根據本科室實際情況，細化每個制度流程指引，使護士在工作過程中逐步規范化，減少不良事件的發生；②改革護理排班模式，實行護理連續性工作排班制，通過護士層級管理模式，實行每班護理組長帶班工作制，規范交接班程序，護理組長負責對病區特殊、危重、手術、潛在高危風險等患者的床邊交接，通過上級護士預見性的指導，為年輕護士提供了成長的平臺，為患者提供了安全保障；③制定《入院告知書》，將物品保管、陪護探視、衛生、收費、膳食、設施使用、診療配合等住院注意事項作文字的介紹，對告知理解后患者及家屬簽名確認，而且在每層住院摟層走廊都制作《住院須知》溫馨提示宣傳版，使患者及家屬能理解住院的規則和注意事項，確保醫療安全。

4.3流程再造，加強關鍵環節管理 ① 建立與完善各種專科護理單，如建立《輸血安全護理單》、《壓瘡風險評估護理單》、《跌倒護理單》、《危重轉運評估及防護落實單》、《藥物外滲護理單》、《深靜脈導管置入術后維護單》等，為日常觀察病情、實施護理措施提供依據，通過連續不斷的觀察、評估，及早發現存在和潛在的問題，采取防范措施；②建立《手術安全核對單》、《術前準備單》，術前術后除常規核對手術患者的基本信息，還要求手術醫生及巡回護士共同核對手術器械的數目，查手術器械的完整性，并術前術后簽名確認；③ 制作安全標識牌，根據病情需要在患者床尾放置不同的安全警示標識。

4.4注重住院環境設施的改建，在衛生間內加裝冷熱水標識；在全院各病區加裝監控系統，強化保安職責，加強探視管理與安全巡視。

4.5加強支持中心的管理和培訓，組織全院護工進行安全運送知識及技能的學習，規范安全運送流程，并每月進行相關知識的考核。

4.6各科室根據存在的缺陷，注重實證分析，識別護理工作中可能出現的護理風險，根據《臨床護理技術規范》，使用專科護理單，建立專科護理工作指引，重組工作程序。

4.7有研究提示，不良事件發生的主要護士層級為低年資護士。建立長效的培訓機制是重點，各專科設計有目標、有組織、有系統的規范化培訓內容，注重護士繼續教育制度的落實。對新調入人員、通科培訓新護士，建立一對一的導師培訓制[4]，并在日常護理工作中加強督導。

5 結論

核心制度和工作規范的落實是保證護理安全的屏障，加強安全管理，重視管理制度和操作技術流程方面的改進，建立專科技術指引，強化年輕護士的學習和培訓，提高護士整體的風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生率的根本途徑[5]。我院從2011年起根據不良事件原因及時采取相應對策后，不良事件發生率逐年下降，從2010年的23起逐步下降到2012年的11起，護士對不良事件風險防范意識明顯提高，護理工作滿意度由2010年的92.3%上升到97.6%，護理質量上升。

參考文獻：

[1]劉瑋琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理[J].南方護理學報，2003，4（10）：94.

[2]李漓，劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]徐慧敏，黎萍，徐勤容，等.無懲罰呈報在護理安全管理中的應用[J].中國醫院，2010（4）：65-67.

[4]黃月佳，曾春香，金燕.SWOT分析應用于NICU的護理安全管理[J].現代醫院，2010，3（10）：113.

[5]楊莘，王祥，邵文利，等. 335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2010，2（2）：130-132.編輯/哈濤