26例蜂蜇傷合并急性腎損傷患者應用連續性腎臟替代治療的臨床效果探討

韓寧　羅盧

摘要：目的 探討連續腎臟替代治療（CRRT）在蜂蜇傷合并急性腎損傷（AKI）患者中的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院2008年12月～2011年12月收治的蜂蜇傷合并AKI并接受CRRT治療的患者26例， 探討CRRT治療的臨床效果。結果 CRRT治療時間為2～21d，平均（6.9±5.2）d。26例患者中有1例患者因呼吸衰竭死亡，死亡率為3.8%；其余25例患者最終腎功能恢復、病情改善出院，平均腎功能恢復時間為（36.2±11.3）d。出院后隨訪1～2個月其腎功能均正常。結論 連續腎臟替代療法對于蜂蜇傷合并AKI患者具有較好的治療效果，可以在臨床中進行推廣應用。

關鍵詞：蜂蜇傷；急性腎損傷；連續性腎臟替代治療

蜂蜇傷是指被黃蜂、蜜蜂、馬峰等蜇傷后出現的局部或者系統性的臨床中毒癥狀。由于蜂種不同、蜂蜇程度不同及患者之間的個體差異，患者被蜂蜇傷后輕者可以僅有局部皮膚的腫脹、疼痛，而對蜂毒成分過敏者可發生過敏性休克；嚴重蜂蟄傷可導致腎臟、肝臟、心臟、肺等多臟器的功能損害，可能直接危及患者生命[1，2]。

CRRT （continuous renal replacement therapy） 即連續腎臟替代療法，其具體方法是采用每天24h或者接近24h的一種長時間連續的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能，從而幫助患者進行體內的代謝的一種治療方法，可以有效清除體內的代謝廢物和毒物、糾正電解質紊亂、促進腎功能的恢復以及清除各種細胞因子、炎性因子等[3，4，5]。我醫院近年來應用CRRT救治蜂蟄傷合并急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）以及多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）的患者取得了較好的效果，積累了一定的臨床經驗，現作一回顧性病例分析報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院2008年12月～2011年12月以來收治的蜂蜇傷合并AKI患者26例，AKI診斷標準參照2012年KDIGO指南[6]。其中男性患者18例，女性患者8例，年齡在8～48歲，平均年齡（29.3±14.4）歲。既往無慢性腎臟病史。患者從被蜂蟄傷到就診時間為8～32h，平均（19.3±8.4）h。主要蟄傷部位為頭頸部、四肢、腰腹部等暴露處，其中頭頸部蟄傷患者11例，四肢蟄傷患者9例，腰腹部蟄傷患者6例。所有患者蟄傷部位均出現皮膚紅腫等炎癥反應，6例患者蟄傷處出現膿性分泌物。患者不同程度的出現惡心嘔吐、意識模糊、呼吸困難、水腫、醬油色尿、少尿等臨床癥狀。

1.2方法 所有患者入院后均進行臨時緊急救治，主要包括吸氧（必要時呼吸機輔助呼吸）、應用糖皮質激素、利尿、糾正電解質酸堿平衡紊亂、局部傷口護理等，并給予保肝、改善心肌營養等對癥支持治療。26例患者均接受了CRRT治療，采用德國貝朗CRRT機，前稀釋方式注入置換液，治療劑量為25～35ml/kg/h，血流量為100～300ml/min，應用低分子肝素抗凝，根據出凝血情況調整用量。當患者病情穩定后改用普通透析（intermittent hemodialysis， IHD）。當患者進入多尿期同時肌酐水平下降至正常或接近正常范圍時停止腎臟替代治療。

1.3觀察指標 密切監測患者的液體出入量、中心靜脈壓、動脈血壓、心律、呼吸情況、尿量等，定期復查患者的血常規、肝功、腎功、肌酸激酶、凝血功能等重要指標。并觀察記錄CRRT治療過程中低血壓、出血、嚴重心律失常等不良事件。結局指標主要為患者死亡率及腎功能恢復情況。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，多組之間的均數比較采用單因素方差分析，兩兩之間的比較采用SNK檢驗。P值<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

26例AKI患者均合并不同程度的溶血及肝功能損害，其中有7例患者入院后需要無創呼吸機輔助呼吸，表現為蜂蟄傷合并AKI甚至合并MODS。其入院時重要的檢查結果見表1。

CRRT的持續時間為2～21d，平均治療時間為（6.9±5.2）d。CRRT治療過程中有2例患者出現低血壓，調整超濾量后均很快得到糾正，未加用升壓藥物；無出血、嚴重心律失常等其他不良事件。

1例患者因呼吸衰竭死亡，死亡率為3.8%；其余25例患者經過CRRT治療及其他對癥支持治療均病情好轉，肝腎功等重要指標得到明顯改善（見表1）。

25例患者腎功能均得到恢復，平均腎功能恢復時間為（36.2±11.3）d。25例患者治愈出院后均進行了隨訪，隨訪時間為1～2個月，主要觀察其腎臟以及肝臟功能、血常規指標、尿液常規指標，除3例患者存在輕度蛋白尿（+～++）外，余患者各項指標均基本正常。

3 討論

蜂毒是一種成分復雜的酸性液體，其主要成分除水分外，主要含有蛋白質、多肽、酶類、氨基酸以及微量元素等，蜂毒肽是蜜蜂毒素的主要成分，具有很強的破壞細胞膜的作用，可導致溶血、橫紋肌溶解，以及心、肝、腎等重要臟器的損傷[8]。不同的患者被蜂蟄傷后的反應可能不同，從僅有局部皮膚損傷到多臟器功能損害不等[9-12]。AKI是蜂蟄傷后最常見的并發癥之一，國內外報道其發生率約為58%～80%[12，13]。本組病例中，26例患者均合并AKI甚至MODS，如得不到及時治療將危及生命。國外報道的蜂蟄傷相關的臨床研究以個案報道為主，臨床病例系列報道相對較少。越南的一項研究納入了65例患者，其總體死亡率為16.9%；研究者同時發現叮咬傷口多于50處的患者與少于50處的患者相比死亡率明顯增高（分別為19.3%及3.2%）[13]。國內一項多中心臨床研究共納入了61例蜂蟄傷后合并MODS的患者，患者均接受了CVVH治療，其總體死亡率為60.7%[14]。國內一項單中心臨床研究納入了81例蜂蟄傷患者，其中64例接受了腎臟替代治療，其總體死亡率為10.3%；其中起始腎臟替代時接受CRRT治療的患者死亡率（5%）較起始時接受IHD（7.9%）或腹膜透析（33.3%）的患者更低；除腹膜透析組有3例（50%）患者進展為慢性腎功能不全外，其余患者腎功能均恢復正常[12]。國內其他兩個單中心報道的死亡率分別為6.25%[1]及13.2%[2]。本研究納入的26例蜂蟄傷后AKI患者死亡率僅3.8%，且存活患者腎功能均完全恢復正常，分析其原因可能有以下幾方面：①從入院各項指標來看，我們收治的患者病情相對較輕，這可能與蜂種及叮咬程度不同等有關；②不同研究中采用的腎臟替代治療模式及強度并不相同，我們收治的患者均在入院后早期給予了積極的CRRT治療；③由于蜂蟄傷導致的AKI相對較少，各研究報道的臨床樣本量均有限，難免由此產生偏倚。

連續腎臟代替療法（CRRT）是近年來對急性腎損傷以及多器官功能障礙的重要治療方法。由于機體在正常代謝過程中產生大量的廢物，腎臟正常情況下通過濾過和重吸收作用，可以有效地將葡萄糖、氨基酸等養分重新吸收、將尿素、部分無機鹽等代謝產物排除。而當腎臟損傷，不能正常發揮其排泄作用時，就需要建立血管通路，采用體外循環、血液凈化的方法部分替代腎臟的功能，幫助機體將代謝產物以及毒素排除，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。蜂蟄傷導致AKI的患者常常合并心肌、肝、肺等的損傷，病情危重，普通血液透析往往不能耐受，CRRT清除水分和溶質較為緩慢，對血流動力學影響小，并且可以清除較大的分子，例如蜂蟄傷導致橫紋肌溶解產生的"二次毒素"即肌紅蛋白[15]。從本研究中患者不同時間點的生化指標變化來看，患者接受CRRT治療48h后肌酐、肌酸激酶、膽紅素等的水平就有了明顯的下降，提示早期積極的CRRT干預對于病情的改善非常重要。

在使用連續腎臟代替療法治療過程中，對于治療劑量、血流量、置換液成分以及抗凝劑用量等的調控十分重要，因此，需要醫務工作人員密切監護患者并根據患者的病情變化隨時進行調整，對醫護人員的臨床治療技能及臨床經驗要求較高。我們僅觀察到2例患者出現低血壓，且調整超濾后即可糾正，無其他不良事件，說明應用CRRT救治蜂蟄傷合并AKI患者是安全可靠的。

本研究的不足在于它是回顧性的觀察研究，樣本量較小，以及隨訪時間較短。但它仍提示CRRT治療蜂蜇傷合并AKI患者是安全有效的。臨床上對于蜂蟄傷合并AKI乃至MODS的患者，先采用CRRT進行治療，待患者病情好轉后再轉為普通透析繼續治療是比較適宜的選擇。

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