浙江省醫院資源現狀研究及對策分析

邵燕華　陳斌

摘要：目的 合理設置與有效利用衛生資源，從而提高其合理性、公平性和有效性，為今后醫院發展政策和資源配置提供參考依據。方法 采用EXCEL2007與SPSS18.0進行統計分析。結果 2012年浙江省共有醫院778家（不包括護理院），公立醫院414家，民營醫院364家。其中三級醫院所占比重為12.85%，二級醫院為26.61%，未定級醫院最高，為57.84%，共有綜合性醫院392家，占醫院總數量的比重最大，為50.39%，專科醫院次之，為31.88%，中醫醫院最少，為17.73%；醫院總門急診人次為20643.87萬人次，比2010年增加4975.73萬人次，出院人次為5617973人次，比2010年增加1272051人次，呈現逐年增加趨勢，且2012年增長速度快于2011年。結論 醫院醫療服務提供規模擴大，但發展不均衡，衛生資源難以實現充分利用，要進一步完善社區衛生服務體系建設，優化衛生資源配置，減輕醫院工作負荷，盡快完善民營醫院規范化管理措施，發展大型民營醫院，建立有序市場競爭。

關鍵詞：醫院；資源；配置

醫院醫療資源配置的規模和結構是否合理直接影響著醫院的功能和服務效率，不同層次、性質的醫療機構在規模、布局、結構上都具有不同的特證[1-2]。如何科學合理設置與有效利用衛生資源，從而提高其合理性、公平性和有效性，是醫院發展的戰略性問題。公立醫院改革試點的任務，要求完善服務體系，優化醫院布局，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制。同時加快推進多元化辦醫格局，鼓勵社會資本進入醫療服務領域，利用社會力量舉辦醫院，也是衛生事業發展的又一重要措施。然而目前，衛生服務研究者和政策制定者已經認識到有限的衛生資源并沒有得到有效利用和合理配置，衛生資源浪費嚴重[3]。在此背景下，針對浙江這樣一個經濟相對發達的地區，站在醫院衛生資源配置的角度，通過國家衛生統計網絡直報系統數據調查了解浙江省醫院衛生資源配置現況及醫療服務提供能力，可為今后醫院發展政策和資源配置提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料 本次調查主要是針對醫院醫療資源，調查對象為符合國家衛生統計調查制度中衛生機構（組織）分類與代碼（WS218-2002）中定義的所有醫院，即衛生機構代碼A100-A539部分[4]。不包括鄉鎮衛生院與社區衛生服務機構。

1.2方法 利用國家衛生計生委衛生網絡直報系統2010-2012相關報表（衛統1-衛統5表）信息，采用EXCEL2007與SPSS18.0進行統計分析。

2結果

2.1醫院等級分布 2012年浙江省共有醫院778家（不包括護理院），公立醫院414家，民營醫院364家。其中三級醫院所占比重為12.85%，二級醫院為26.61%，未定級醫院最高，為57.84%。

三級醫院中，公立醫院為99%，民營醫院僅有1家。二級醫院中，公立醫院比民營醫院高出91.3%。公立醫院在二級及以上醫院中占據絕大多數，民營醫院僅零星存在。在未定級的醫院中，公立醫院為23.11%，比民營醫院低53.78%。

民營醫院絕大多數為未定級醫院，共計346家，占民營醫院總數的95.05%，見表1。

2.2醫院類型 2012年浙江省共有綜合性醫院392家，占醫院總數量的比重最大，為50.39%，專科醫院次之，為31.88%，中醫醫院最少，為17.73%。

綜合性醫院中，公立醫院有247家，比重為63.01%，比民營醫院高出26.02%。中醫醫院中，公立醫院比重為65.94%，比民營醫院高出31.88%。公立醫院在綜合性醫院與中醫醫院中，相對于民營醫院具有較大比重。專科醫院中，公立醫院比重為30.65%，比民營醫院低38.70%。民營醫院在專科醫院中比重較大，共計172家，占民營醫院總數的47.25%，見表1。

2.3門診醫療服務利用分析 2012年浙江省醫院總門急診人次為20643.87萬人次，比2010年增加4975.73萬人次，呈現逐年增加趨勢。社區衛生機構與鄉鎮衛生院由于政策因素多種身份相互轉換，故選取合計數為分析指標。醫院門急診人次數總量及增長速度均快于社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院。

公立醫院2012年門急診人次為19102.78萬人次，比2010年增加 4398.14萬人次，增長速度低于醫院總增長速度。門急診人次為占所有醫院人次比重為92.53%，比2010年下降1.32%。公立醫院門急診人次占據絕大多數。其中三級醫院人次比重為50.39%，比2010年增加6.84%，二級醫院為35.10%，下降8.05%，一級醫院為0.60%，上升0.39%，未定級醫院為6.44%，下降0.5%。總體上看，公立醫院門急診人次數逐年增加，但占醫院總診療人次比重呈逐年下降趨勢，主要是因為民營醫院診療人次數增長較多所致。其中三級醫院、一級醫院診比重均呈現逐年增加趨勢，診療人次增長較快。二級醫院及未定級醫院比重呈現逐年下降趨勢。

民營醫院2012年門急診人次為1541.09萬人次，比2010年增加577.59萬人次，增長速度高于公立醫院。門急診人次為占所有醫院人次比重為7.47%，比2010年上升1.32%。其中三級醫院人次比重為0.04%，比2010年下降0.01%，二級醫院為0.91%，上升0.03%，一級醫院為0.13%，下降0.01%，未定級醫院為6.38%，上升1.31%。總體上看，民營醫院門急診人次數逐年增加，且占醫院總診療人次比重呈逐年上升趨勢，民營醫院提供門診醫療服務能力有一定的提高。其中三級醫院、一級醫院診比重幾乎未變，發展緩慢。未定級醫院比重呈現逐年上升趨勢，對民營醫院整體比重增加貢獻較大，見表2、表3。

2.4住院醫療服務利用分析 2012年浙江省醫院出院人次為5617973人次，比2010年增加1272051人次，呈現逐年增加趨勢，且2012年增長速度快于2011年。醫院住院人次數總量增長快于社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院的增長，社區及鄉鎮衛生院增長速度為負數。

公立醫院2012年出院人次為5135106人次，比2010年增加 1134931人次，增長速度低于總增長速度。出院人次占所有醫院人次比重為91.4%，比2010年下降0.64%，與2011年持平。公立醫院出院人次占據絕大多數。其中三級醫院人次比重為54.12%，比2010年增加6.94%，二級醫院為34.37%，下降7.68%，一級醫院為0.26%，上升0.15%，未定級醫院為2.65%，下降0.05%。總體上看，公立醫院出院人次數逐年增加，但占總出院人次比重呈逐年下降趨勢，下降速度小于門急診人次比重。其中三級醫院、一級醫院比重均呈現逐年增加趨勢，出院人次增長較快。二級醫院比重呈現逐年下降趨勢。

民營醫院2012年出院人次為482867人次，比2010年增加137120人次，增長速度高于公立醫院。出院人次為占所有醫院人次比重為8.60%，比2010年上升0.64%，與2011年持平。其中三級醫院人次比重為0.11%，比2010年下降0.01%，二級醫院為1.27%，下降0.05%，一級醫院為0.13%，下降0.02%，未定級醫院為7.09%，上升0.72%。總體上看，民營醫院出院人次數逐年增加，占總出院人次比重呈逐年上升趨勢，民營醫院提供住院醫療服務能力有一定的提高。三級醫院比重幾乎未變，發展緩慢，見表2、表3。

3討論與對策

3.1發現的問題

3.1.1醫院醫療服務提供規模擴大，但發展不均衡，衛生資源難以實現充分利用數據表明， 按照三級分類， 其醫院數量只占醫院總數的 12.85%，三級醫院的住院及診療人次卻占據總人次數的54.33%與50.43%， 暴露出了衛生資源配置與需求的矛盾。醫院分級管理實質是按照現代醫院管理的原理，遵照醫療衛生服務工作的科學規律與特點所實行的醫院標準化管理和目標管理。可以認為，等級醫院評審標準是一套行之有效的醫院管理發展標準。未定級醫院占據醫院總數的58.0%，尤其是其中有數量較多的民營醫院，說明對其管理水平有待進一步加強。

盡管少有文獻提出綜合性醫院、專科醫院與中醫醫院的比例多少較為合適，但是綜合醫院與專科、中醫醫院在數量與比例上的較大差距依然應當引起我們的注意與思考。數據可以看出，全省綜合醫院的數量較多，醫院類別主要以綜合醫院為主，中醫院、專科醫院發展上規模的仍然較少，說明專科醫院與中醫醫院發展規模都還有較大的發展空間。

3.1.2醫院醫療服務利用增長較快，負荷較重，社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院發展相對緩慢。數據分析結果表明，無論是在住院人次還是在門急診人次上，醫院的人數與比例的增長均高于社區衛生服務機構與鄉鎮衛生院，引導患者小病進社區，大病進醫院的政策目標并未實現。由于浙江地處在平原地區，患者因為交通方便以及基本社會醫療保險逐步普及等原因， 絕大多數人都到縣級以上醫療單位就診。除此之外，社區收支兩條線管理使基層醫療衛生機構醫務缺乏留住患者的績效激勵，基本藥品目錄實施使一部分的患者無法在社區便宜配藥，以及社區一般診療費的提高又使患者缺乏去社區首診斷的經濟激勵。這些具有美好設計初衷的政策導致的結果卻是縣以上醫院負擔過重，基層醫療衛生服務機構缺乏提供服務的動力， 患者找不到合適的就診醫院， 不得不小病大治，造成醫療衛生資源的浪費和醫療費用的上漲。

3.1.3醫院仍以非營利性公立醫院為主體，民營醫院有一定發展， 但未有實質性的突破。公立醫院無論是在機構數量，還是門診與住院醫療服務的利用等方面，都具有壓倒性優勢。這種優勢在高等級醫療機構中更為明顯。現階段醫藥衛生體制改革中要求加快推進多元化辦醫格局，鼓勵社會資本進入醫療服務領域，鼓勵社會力量舉辦醫院。民營醫院的經營模式， 更有利于適應市場經濟體制發展的需要， 能有效打破壟斷、引入競爭， 促進衛生體制改革的推進。近年來，浙江省民營醫院的發展有了一定的起色， 數據分析表明民營醫院在門急診及住院人次的增長速度上均快于公立醫院，呈現出一定的向上發展趨勢。但是，民營醫院中大多為未定級的專科醫院，且出院及門急診人次數多集中于這些未定級的專科醫院，這種分析與公立醫院中三級醫院門急診及出院人次數比重逐年升高相符合。民營醫院發展總體水平較低。盡管民營醫院比公立醫院看病“相對便宜”、服務態度較好成為多數市民的共識，但缺乏高水平醫生、虛假廣告多又是患者最大的心病。民營醫院的發展主要集中在一些對醫院規模要求小、技術難度低的領域，屬于低水平建設，在規模、技術、管理等方面的不足， 目前仍未形成政府所期望的營利性醫院和非營利性醫院競爭的局面。其發展依然履步艱難。

3.2對策

3.2.1順應新醫改政策，強化區域衛生規劃 公立醫院改革試點的的任務要求完善服務體系，優化公立醫院布局，建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制；改革公立醫院管理體制和運行，加強公立醫院內部管理，提高醫療服務質量。政府應當統籌區域衛生資源， 針對目前未定級醫院比例較高的現況，優化衛生資源配置，通過符合成本一效益原則的干預措施和均衡的衛生發展戰略，逐步提高這些醫院的衛生服務技術能力與管理水平。在制定醫療衛生資源配置標準時， 應分別制定醫生和病床在各級醫療單位的結構比例。浙江省經濟條件較好，考慮到高等級的醫療服務需求較多， 醫院亦需兼顧科研和教學任務， 高等級醫療單位比例應適當提高。但提高到什么樣的比例仍需要論證研究。

3.2.2進一步完善社區衛生服務體系建設，優化衛生資源配置，減輕醫院工作負荷。在社區收支兩條線管理、國家基本藥品目錄實施以及社區診療費用提高的政策背景下，應當進一步研究社區衛生服務機構人員績效考核體系，通過一系列的考核指標進一步強化基層醫療衛生機構服務提供能力，真正做到小病進社區，大病進醫院，減輕縣以上醫院工作負擔。在具體機制上，應當進一步加強雙向轉診運行機制建設，更好的利用基本醫療保險的經濟杠桿作用，有文獻表明，競爭性的醫療保險制度設計可以更好引導患者向基層分流[5]。有條件的地區亦可以嘗試建設社區首診制， 即讓社區醫生成為患者的健康代理人， 負責患者在社區衛生服務機構和上級醫院的治療， 進一步促進雙向轉診制度的發展。

3.2.3正確處理大醫院做大與做強間的關系 三級醫院自身不斷擴張，患者的“高層次”醫療需求得不到滿足，這本身只是一種非理性的、虛假的繁榮，根本原因是患者沒有得到合理分流。實際上，大醫院有相當比例患者只是常見病、慢性病。發展醫院要明確做大做強之間的關系，做強一定能做大，做大不一定會做強。醫院規模也并非越大越好，當規模過大，會導致內部組織復雜性增加，協調各項活動的成本和時間增加，快速應對外界環境變化的能力下降。醫院走內涵建設這條道路是符合科學發展觀和遵循新醫改形勢所決定的，是醫院走可持續發展道路的必然選擇[6]。

3.2.4盡快完善民營醫院規范化管理措施，發展大型民營醫院，建立有序市場競爭。應當盡快制定民營醫院人員、設備、技術準入管理辦法，引導民營醫院建立高效管理體制。針對目前存在民營醫院小而專的現實狀況，應該在區域衛生規劃的指導下，鼓勵民營醫院擴大規模，興辦具有較高水準的大型綜合性醫院。浙江民營資金雄厚，民間投資熱情較高，為我們提供了得天獨厚的適宜條件。可以考慮對公立醫院改制、收購、重組等辦法，建立一批具有競爭力的民營醫院，創造公平有序競爭環境，進一步優化衛生資源配置[7]。

3.2.5進一步提高基層醫療服務能力 建議進一步貫徹落實省委、省政府關于“人才下沉，資源下沉”的要求，探索建立衛生人才服務基層與實踐鍛煉的新機制，緩解基層衛生人才資源匱乏，提高基層醫療服務能力，方便基層群眾看病就醫，促進基層醫療衛生事業可持續發展。

參考文獻：

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[7]沈家賢.面對醫改：民營醫憂慮重重-浙江省民營醫院發展的調查與思考[J].醫院領導決策參考，2002，11（7）：27-29.編輯/肖慧