宮腔粘連術后再粘連的預防

2014-04-29 20:25:23和潤祥潘寧寧馬彩虹

醫學信息 2014年2期

和潤祥　潘寧寧　馬彩虹

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，多由宮腔手術操作或因感染、放射等原因造成子宮內膜破壞引起宮腔相互粘連而出現的一系列臨床病變，多于吸宮或刮宮后發生，子宮內膜結核，嚴重的子宮腔內感染、子宮粘膜下肌瘤摘除或剖宮產手術等都可損傷子宮內膜，導致宮腔粘連的發生[1]。宮腔粘連可造成月經紊亂、痛經、不育等嚴重后果[2]。近年來由于人工流產和藥物流產及婦科炎癥等因素不斷增加，導致宮腔粘連發生率逐年上升，成為不孕不育常見的原因之一，占不孕癥的20%[3]。嚴重影響患者的生活質量而備受婦產科醫師（特別是生殖研究者）的關注。近年來應用宮腔鏡治療宮腔粘連已成為宮腔粘連治療的標準方法[4]。然而其術后容易再度粘連，甚至粘連更為明顯，難以達到預期的治療目的[5]。本文將目前國內外宮腔鏡直視下宮腔粘連分離術（TCRA）后預防再粘連采用較多的幾種方法分述如下。

1 術后預防粘連方法概述

術后放置宮內節育器（IUD）、透明質酸膠體（防粘連劑）、口服大劑量雌激素或人工周期、球囊擴張法、羊膜移植、定期反復纖維宮腔鏡探查及鈍性分離術及上述兩種和/或2種以上聯合應用的綜合方法。TCRA術后均常規給于抗生素預防感染治療5～7d，隨訪3～6個月。術后3個月在月經干凈3d后行宮腔鏡復查判斷其療效。

1.1 TCRA術后口服大劑量戊酸雌二醇和/或人工周期預防再粘連 TCRA術后第2d開始口服戊酸二醇（補佳樂）3mg.tid，服用21d。最后10d加用甲羥孕酮10mg/d.（或倍美力0.625mg/d，服用20d。從第15d開始加用甲羥孕酮10mg/d。連服5d。）共3個周期。大劑量雌激素可刺激子宮內膜再生，覆蓋子宮創面，防止新的粘連形成[11]以達到預防再粘連的目的。而且大劑量雌激素治療，可以加速裸露區的上皮化，促進子宮內膜生長加速及子宮內膜修復[12]。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術后口服雌激素是宮腔粘連術后預防再粘連的有效方法，已廣泛應用于臨床。指出了重度宮腔粘連分離術后口服不同劑量雌激素的臨床療效無差異。也有文獻報道重度宮腔粘連術后，應用雌激素預防再粘連復發率約50%，這可能與重度宮腔粘連患者內膜基底層破壞嚴重，缺乏對雌激素的反應有關[14]。

1.2術后宮腔持續放置Foley球囊導尿管即TCRA術后立即放置Foley球囊導尿管7～10d后取出球囊。這是因為充盈球囊保持宮腔容積在宮腔內起屏障作用，能有效分離子宮前后、上下、左右側壁，同時它還起到支架作用，使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖[16]，而且球囊還起壓迫止血作用。有效的減少粘連的復發。一項研究對Foley尿管在宮腔內充盈后放置10d（59例）以及IUD放置3個月（51例）進行比較。4年中前者19%人閉經，后者38%。即放置尿管的患者中，治療后恢復正常月經以及妊娠的比例都高于IUD組，而宮腔粘連復發和感染的比例則小于后者。但是這兩組妊娠的比例都很低：尿管組34%，IUD組28%。

1.3 TCRA術后放置宮內節育器（IUD）宮腔鏡直視下宮腔粘連切除術后根據宮頸口粘連程度選擇宮腔內置入金屬圓環或縱臂較長的T型或V型IUD一枚。3個月后取出。宮內節育器可以部分隔離內膜損傷面，避免內膜損傷處子宮前后壁相互接觸，從而避免再次粘連。以往多采用單純放置宮內放置避孕環（IUD）的方法來避免再次粘連。現在沒有足夠的證據表明宮內節育器的應用可以阻止IUA的再度形成或益于上皮的再生。相反，它可以引起局部炎性反應而擾亂正常子宮內膜的生長。很多學者也研究表明[6，7]：IUD面積有限，而且不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連，甚至IUD被包埋，并且取環本身又是一次宮腔內操作，這就增加了術后再粘連的機會。特別是對重度宮腔粘連的患者，單獨應用IUD的療效不理想。也有報道，術后置入適當的宮內節育器至少兩個月，對預防粘連的再形成也很重要。故單獨采用IUD的方法只用于輕中度或膜性宮腔粘連的患者。

1.4羊膜移植物是最近被推薦的可以降低IUA發生的一種預防方法。一項初步研究中，25例宮腔粘連的患者在宮腔鏡下粘連分解術后將新鮮的羊膜移植物帖敷在Foley尿管的球囊上放入宮腔。雖然術后48%的病例粘連復發，但均十分輕微。目前尚沒有這一組患者長期隨訪的數據。其療效尚需較大規模研究證實。

1.5 TCRA術后使用透明質酸鈉膜帖和透明質酸鈉凝膠或宮腔內注入防粘連劑宮腔鏡直視下宮腔粘連切除術后根據宮腔長度用大鑷子夾持內置相應長度的醫用透明質酸鈉膜帖或注入透明質酸鈉凝膠2～5ml。透明質酸鈉（HA）具有形成無序網狀結構，使手術創面間隔開；抑制毛細血管滲學和減少永久粘連骨架的血塊數量，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著及抗炎等特性。近年來HA經被化學修飾而成的透明質酸鈉凝膠因其特性已廣泛用于預防盆、腹腔術后的粘連形成。因透明質酸鈉凝膠對受損的子宮內膜具有很強的粘附性，并在宮腔內停留時間可超過72h[8]從而也被采用于宮腔粘連分離術后預防再粘連的處理方法。宮鳳艷[9]等人及Acunzo等前瞻性研究也表明了宮腔粘連分離術后宮腔放置透明質酸鈉膜帖和/或透明質酸鈉凝膠（auto-crosslinked hyaluronic acid gel，ACP），術后3個月再次宮腔粘連的發生率低，且發生粘連的病變程度相對輕，認為ACP是有效的防止粘連的制劑。盡管該法治療效果突出，但是相關研究參與人數太少，尚需較大規模研究證實。申愛榮等[10]比較了宮腔鏡后放置IUD和IUD聯合宮腔內注射幾丁糖對防治粘連的效果，發現后者月經改善和妊娠的比例顯著提高：IUD組、IUD及幾丁糖組再次粘連比例分別為41.4%、23.4%（P<0.05），月經改善率分別為74.1%和92.2%（P<0.05），而妊娠率分別為23.4%和48.4%（P，0.05）。但近期療效明顯，遠期療效有待進一步探討。

1.6 TCRA術后應用綜合方法預防再粘連在臨床工作中我們發現及大量文獻報道，單純使用戊酸雌二醇或人工周期，IUD，球囊擴張及透明質酸鈉膠體等不同的方法對于1度和2度或膜性宮腔粘連療效確切，但對于3度或重度宮腔粘連術后預防再粘連的效果不佳，尚需綜合方法預防TCRA術后再粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術、術后安置宮內節育器、應用雌激素是治療宮腔粘連，防止宮腔再粘連的3個重要步驟[15]，目前已廣泛應用于臨床。

1.7透明質酸鈉凝膠+放置Foley尿管球囊+IUD+雌激素（或人工周期）；即TCRA術后宮腔內注入透明質酸鈉凝膠2～5ml，同時放置Foley尿管球囊7～10d，并在取出球囊后根據宮腔大小放置相同型號的IUD一枚，同時給于人工周期治療。

1.8在上述的基礎上加用宮腔鏡定期檢查即經宮腔直視下利用剪刀或針狀電極分離粘連術后，宮腔內注入透明質酸鈉凝膠2～5ml，同時放置Foley尿管球囊7～10d，取出球囊后放置相應型號的IUD一枚，并給于大劑量雌激素或人工周期。在宮腔粘連分離術后1個月（月經干凈第3d）后行宮腔鏡檢查術及粘連松解術。2個月后再次行宮腔鏡檢查。定期宮腔鏡檢查有利于在粘連剛剛形成或未形成時盡早探查宮腔及時松解或分離新的粘連，以達到預防再粘連的目的。上述兩種方法均可有效的減少重度宮腔粘連分離術后再粘連的復發。

1.9抗生素的預防性應用許多IUA或者Asherman綜合征的發生同術后感染性并發癥（如子宮內膜炎等）有關。因此，對于有宮腔操作史的患者，抗生素的治療是必要的。有文獻報道在自愿終止妊娠的刮宮術中術后預防性應用抗生素是預防粘連的較好措施。然而，抗生素的預防性應用在顯著降低無癥狀子宮內膜炎方面缺少最基本的依據，有關抗生素在IUA形成中預防作用的隨機對照臨床研究及評估尚少，抗生素對子宮內膜再生的影響并不明確。因此目前沒有證據支持或反對應用抗生素輔助治療IUA。

2 預后和治療效果

IUA的治療效果可通過解剖重建、月經恢復和妊娠結局等指標來評價。這些預后指標與初次粘連的嚴重程度密切相關。報道首次粘連分解后93%（43/46）的患者宮腔恢復正常解剖。發現對于輕度、中度和重度粘連患者，復發率分別達0、16.7%和41.9%，92%～96%的IUA患者在治療后可恢復正常月經，合并極其嚴重IUA的患者最難恢復正常月經。最近也有文獻報道IUA形成過程中年齡扮演著重要角色，在子宮內膜損傷后發展成為IUA的病例中，年齡大于35歲的婦女比年輕婦女更具高風險。但IUA治療后妊娠合并癥將明顯增加。最近的文獻報道早產率可達50%。因此應該針對IUA的病因在實際操作中預防、避免IUA的發生和進展。總結了幾條原則：①盡量避免產后或流產后刮宮，對于妊娠物殘留的情況，可考慮宮腔鏡檢查和治療；②診刮動作應輕柔，避免銳性損傷；③在適宜的患者可考慮藥物流產替代電吸人流術。對于不全流產或稽留流產的患者也可考慮期待治療或藥物治療。

3 結論

綜上所述，TCRA術后單純的放置IUD、球囊導尿管、透明質酸鈉膠體或防粘連劑、羊膜移植物、雌孕激素療法或人工周期對于輕、中度（1度、2度）或膜性宮腔粘連患者術后再粘連的預防，療效確切，但不同方法的預后沒有明顯差異。對于3度或重度宮腔粘連患者術后再粘連的預防需上述兩種或兩種以上的綜合方法方能減少粘連的復發，或減輕再度粘連程度。而重度宮腔粘連是由于子宮內膜基底層受到嚴重創傷引起，由于其不可再生性，術后的再粘連是無法避免的。建議：①對于未生育的輕度IUA育齡婦女，因子宮內膜破壞程度較輕，停止雌孕激素療法，恢復正常月經后，盡早妊娠，妊娠也是治療宮腔粘連最有效的方法；②妊娠后的宮腔操作術中術后預防性應用抗生素。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：471.

[2]Salzani.S， Yela DA， Cabiati JR， et al. Prevalence of nterine synechia after abortion evacuation curettage[J].Sao Paulo Med J，2007，125（5）：261.

[3]關錚.現代宮腔鏡診斷和治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2001：113-248.

[4]Amer MI， Abd-El-Maeboud KH.（2006）Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions[J].J Obstel Cynaecol Res，2006，32（6）：559.

[5]嚴瑞珍.宮腔粘連術后干預方案療效對照性研究[J].河北醫藥，2012，34（15）：2332-2333.

[6]楊秀玉，連利娟，宋鴻釗，等.宮腔粘連的診斷和治療[J].中華婦產科雜志，1989，24（7）：282.

[8]賈靜.宮腔粘連分離術后預防再粘連方法的比較[J].吉林醫學，2012，33（22）：4753.

[9]宮鳳艷，苑春莉，劉淑芹，等.透明質酸鈉膜帖預防宮腔鏡電切術后宮腔粘連的療效觀察[J].中國全科醫學.2010，10：3434-3436.

[10]申愛榮，劉瓊麗.重度宮腔粘連分離術后預防再粘連方法的比較[J].中國婦產科臨床雜志，2010，11（1）：27.

[11]譚建媛.王志毅.楊樹環.宮腔粘連術后兩種預防方案效果比較[J].華西醫學，2008，23（3）：581.

[12]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2003：231-260.