消痔靈在痔PPH（痔上黏膜環形切除釘合術）術中的應用

陳英

摘要：目的 觀察消痔靈吻合口黏膜下點狀注射在痔PPH術中的療效。方法 將142例患者隨機經拋壹元面質硬幣分為試驗組（PPH加消痔靈吻合口上黏膜下點狀注射71例）和對照組（PPH組，71例），對此研究并隨訪23～57個月。結果 142例患者均順利完成手術，切除后痔核回縮良好，試驗組71例，近期效果良好，遠期4例復發，表現為出血和再次脫出，復發時間分別為術后12個月，18個月和34個月，排便功能均滿意，無肛門狹管及肛門失禁，對照組71例近期效果良好，遠期8例復發，兩組近期療效差異無統計學意義（P>0.05），遠期療效試驗組復發少于對照組，兩組遠期療效差異有統計學意義（P<0.05）。結論 消痔靈注射在痔PPH術中安全有效，可提高手術遠期療效。

關鍵詞： 消痔靈； PPH術；痔

為了解消痔靈黏膜下點狀注射在痔PPH術中療效，我科采用了有"中西醫結合特色"的PPH術加消痔靈吻合口黏膜下點狀注射術式治療痔，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 142例痔患者均為2009年1月～2011年11月我院住院患者，符合環狀混合痔診斷標準，隨機經拋壹元面質硬幣分為兩組，試驗組71例，男45，女26，年齡19～75歲，平均（49.5±11.36）歲，病程1～19年；對照組71例，男43，女28，年齡20～75歲，平均（46.13±12.97）歲，病程1～18年。兩組病例在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義（P<0.05=具有可比性。自愿參加并簽訂知情同意書并經醫院倫理學委員會批準。

1.2診斷標準 采用中醫診斷標準1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸病癥診斷療效標準》[1]。

1.3排除標準 ①有嚴重全身合并患者（血液病、心肝肺腎功能嚴重不全）；②75歲以上；③癲癇體質、過敏體質及各種藥物過敏者；④近期在院外做痔手術未愈合者。

1.4方法

1.4.1術前準備 術前口吸甲硝唑片0.2及慶達霉素針劑8萬單位，3次/d，連續3d；術前晚口服20%甘露醇針500ml及水3000ml。吻合器選用易連一次性使用肛腸吻合器（常州市海達醫療器械公司，蘇醫藥監械準字2010第2090723號，型號規格HYG-33F）。取消痔靈（吉林省集安益盛藥業股份有限公司生產的針劑，國藥準字I22026175，10ml每支，批號0404213）1支、2%利多卡因針劑5ml及0.9%氯化鈉針劑10ml混合后備用。

1.4.2手術方法 取截石位，采用肛門周圍浸潤麻醉。試驗組：麻醉生效后按PPH術方法，用吻合器行直腸黏膜下端環切后，在吻合口上方1cm黏膜下3、7 、9、11點處分別注射消痔靈混合液5ml，總量<20ml。對照組：麻醉生效后，用吻合器行直腸下端黏膜環切術。

1.4.3術后處理 術后禁食1～2d，后改為流質1～2d，逐漸恢復正常飲食，使用抗生素3～4d，并輔以對癥治療。

1.5觀察指標

1.5.1安全性評價指標 記錄兩組患者術后出血（>50ml）；術后后遺癥（肛門狹窄、失禁、漏液、漏氣）；實驗室檢查結果異常；不良事件，以例數計算。

1.5.2臨床療效觀察指標評估[2]采用計分法，見表1。

1.5.3臨床療效判定標準 依據1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫病證診斷療效標準》[1]。療效評分=（總積分-術后15d積分）/總積分×100%。痊愈：癥狀、體征改善、創口完全愈合（療效評分>90%）；顯效：癥狀、體征改善、創口未愈（療效評分<90%、≥70%）；有效：癥狀、體征改善，創口未愈（療效評分<70%、≥30%）；無效：癥狀、體征無改善或雖然改善，但創口不完全愈合（療效評分<30%）。

1.5.4遠期療效 通過電話隨訪和門診隨訪，收集患者的癥狀體征（出血、脫垂、肛門狹窄、肛門失禁）情況，隨訪時間24～37個月。

1.6分組方法 簡單隨機法，用SPSSI3.0軟件包在計算機上生產隨機號，注明序號，分組經拋壹元面質硬幣決定，數字為試驗組，菊花為對照組。兩組病例在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義（P>0.05）具有可比性。

1.7統計學方法 用SPSSI3.0軟件包進行統計學分析記數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例均順利完成手術，術后均無實驗室檢查結果異常和不良事件發生。兩組臨床療效、術后并發癥和后遺癥、術后不良事件等比較見表2，3。遠期療效：試驗組18例失訪，失訪率25.4%，獲完整資料53例（74.6%），4例（7.54%）復發（1例術后12個月內痔再次脫出，2例18個月內痔再次脫出及紙染血，1例34個月內痔脫出及滴血）；對療效滿意度調查，48例非常滿意（90.5%），5例基本滿意（9.4%）。對照組19例失訪，失訪率26.6%，獲完整資料52例（73.2%），8例（15.38%）復發（3例術后12個月內痔再次脫出，3例18個月內痔再次脫出及紙染血，3例30個月內痔脫出及便后滴血）；滿意度調查，41例非常滿意（78.8%），11例基本滿意（21.2%），兩組遠期療效差異有統計學意義χ2=3.96（P<0.05）。

3 討論

痔病發生原因與盆底動力學改變，肛墊內動靜脈吻合調節障礙及肛墊穩定支持結構Tireitz肌變性斷裂、肛墊下移有關，1998年Longo開展第一例痔上黏膜環形切除釘合術（PPH），其理論基礎就是肛墊下移學說，治療觀念是在痔上環形切除約3cm直腸黏膜及黏膜下層，并一次性完成其吻合，使痔組織重新回復和固定于原來位置。PPH手術具有時間短，術后痛苦輕，患者恢復快等優勢，該技術在世界范圍內廣泛開展。但近年來越來越多的文獻報道顯示出PPH遠期癥狀復發較高。關瑞劍等[3]對165例PPH術后患者隨訪5年的數據顯示，癥狀復發率為12.7%，復發癥狀最主要表現為痔核脫出，其次為便血；Pasquale Giordano，MD等，總結了15篇隨訪時間超過12個月的隨機對照，得出結論和傳統的痔切除術相比，PPH術后患者有著更高的痔脫垂復發率（8.7%vs1.7%）、出血復發率（9.7%vs8.5%）和再次手術率（7.5%vs4.5%），在滿意率方面，Ja：Bi-Khchandani J等，認為PPH術有較高的近期滿意率（97.6%vs88.1%）。

如何改良PPH術，避免患者PPH術后痔復發，提高遠期療效，廣大肛腸痔?？漆t生進行了積極探索。手術中荷包縫合時深達腸壁肌層，180例中對照組89例病理證實未達腸壁腸肌層，11例復發（11.97%），觀察組91例中2例復發（2.25%），PPH術如果單純切除環狀直腸黏膜，切除后的直腸黏膜與直腸肌層形成粘連牢固度無法預測，在肛墊未能萎縮的情況下，肛墊引起肛管內壓力升高，雖然肛墊暫時上移，在瘢痕與肌層粘連不緊密或不粘連情況下，肛墊再次下移成為痔病復發基礎。上個世紀80年代中國中醫科學院廣安門醫院對明礬、五倍子作了大量實驗和臨床研究，提取了硫酸鉀鋁和鞣酸，輔以枸櫞酸鈉、甘油、亞硫酸氫鈉，制成消痔靈，根據"中醫酸可收斂，澀可固脫"的理論，消痔靈注射到直腸黏膜下層，使注射部位產生局部無菌炎癥，使痔血管栓塞，同時使直腸黏膜層和黏膜下層細胞組織粘連，起到提拉加固脫垂黏膜作用，臨床應用近30年，大量臨床報道表明該療法安全可靠。尹多曉、熊秋華等，采用直腸黏膜下注射消痔靈治療直腸內套疊20例，有效率達95%，一次性治愈率為60%，臨床癥狀消失率85.7%，具有療效確切，療程短復發率低的優勢。

參考文獻：

[1]國家中藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準[M].南京：南京大學出版社，1994：132.

[2]楊勇軍，唐學貴，何德才，等.吻合器選擇切閉加硬注術與外剝內扎硬注術治療Ⅲ～1V度痔的對比研究[J].大腸肛門病外科雜志，2005，11（4）：267-269.

[3]關瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等.混合痔PPH術后5年隨訪分析[J].結直腸肛門外科，2009，15（4）：268-269.

[4]李亮，劉靜，隋梁，等.PPH術中藥倉縫合深度對痔病遠期療效影響[J].結直腸肛門外科，2011，17（2）：117-118.

編輯/哈濤