全憑芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床重新評價(jià)

張瀅瑩　劉玉林　張大明

摘要：目的 觀察全憑芬太尼用于術(shù)后靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)。方法 選擇施行婦科開腹手術(shù)患者40例，ASAI-II級，雙盲法分成A組和B組，各20例。鎮(zhèn)痛泵藥液分別為：A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（PICA）配藥為芬太尼24μg/kg+格拉司瓊9mg，稀釋到150ml；B組PICA為芬太尼6μg/kg+曲馬多24mg/kg+格拉司瓊9mg，稀釋到150ml。并于麻醉后恢復(fù)室（PACU）、術(shù)后8、32h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)訪視，評定鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、不良反應(yīng)及SpO2、NIBP、HR。結(jié)果 A組在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分分別為2.5±0.7、3.4±0.3、1.3±0.2，Ramsay評分為2.1±0.9、2.0±0.6、0.9±0.5，B組在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分分別為3.2±0.5、3.7±0.6、2.8±0.4，Ramsay評分為2.2±0.6、1.9±0.4、1.2±0.7。兩組在鎮(zhèn)靜評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組。A組發(fā)生瘙癢例數(shù)明顯少于B組，在其他不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組均不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制及血流動(dòng)力學(xué)明顯變化。結(jié)論 婦科手術(shù)使用適宜劑量的全憑芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼復(fù)合曲馬多配伍，且不良反應(yīng)發(fā)生率更小。

關(guān)鍵詞：芬太尼；曲馬多；術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛（Postoperative controlled analgesia ，PCA）由于能有效地消除切口疼痛及肌肉痙攣、促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)逐漸受到了人們的熱切關(guān)注及使用。但根據(jù)回顧性研究仍發(fā)現(xiàn)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的患者中有35.8%有中度疼痛，10.4%有重度疼痛，而2.6%則出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，且仍有一部分人出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足或惡心嘔吐、頭暈嗜睡等副作用[1]。為了進(jìn)一步觀察全憑芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)，選擇我院40例ASA分級為I-II級的婦科手術(shù)患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛分別予以全憑芬太尼和芬太尼復(fù)合曲馬多鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月～6月40例ASA I-II級的擇期婦科手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，A組術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛使用芬太尼配方，B組使用芬太尼復(fù)合曲馬多。兩組患者年齡25～60歲，體重45-70kg，患者一般情況及手術(shù)創(chuàng)傷程度相似，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。術(shù)前訪視已向患者說明鎮(zhèn)痛泵的使用注意事項(xiàng)并能理解和配合視覺模擬疼痛評分VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測ECG、SPO2、NIBP，麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈推注0.01mg/kg長托寧，麻醉誘導(dǎo)以2mg/kg丙泊酚，3μg/kg芬太尼，0.8mg/kg羅庫溴銨靜脈誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中以七氟醚吸入及0.1～0.2μg /kg/min瑞芬太尼泵注維持麻醉。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 A組病例均于手術(shù)結(jié)束前20min給予1μg/kg芬太尼+3mg格拉司瓊靜脈推注，B組給予1mg/kg的曲馬多+3mg格拉司瓊靜脈推注，維持量分別為：芬太尼0.024mg/kg+格拉司瓊9mg，稀釋到150ml；B組芬太尼0.006mg/kg+曲馬多24mg/kg+格拉司瓊9mg，稀釋到150ml。選用PCA鎮(zhèn)痛泵（wz-6523c-04型）2ml持續(xù)靜脈背景泵注，單次BONUS為0.5ml，鎖定時(shí)間為15min，兩組均于手術(shù)結(jié)束拔管后接于外周靜脈中持續(xù)輸注。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組病例分別在麻醉后恢復(fù)室（PACU），術(shù)后8h、32h對患者進(jìn)行隨訪，以VAS表評估疼痛，Ramsay評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并觀察患者頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，及同期氧飽和度、收縮壓、舒張壓、心率的數(shù)值變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有結(jié)果采用SPSS16.5作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果對比 兩組術(shù)后VAS評分在PACU、術(shù)后8h和32h時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即芬太尼鎮(zhèn)痛組優(yōu)于曲馬多鎮(zhèn)痛組。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2不良反應(yīng)情況 其中以頭暈、惡心嘔吐及瘙癢為臨床表現(xiàn)的不良反應(yīng)，A組的發(fā)生例數(shù)均小于B組，而只有瘙癢的P值小于0.05，這可能是由于抽樣誤差所致。A組在引起瘙癢不良反應(yīng)方面確優(yōu)于B組，兩組在引起頭暈和惡心嘔吐不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制和感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。

2.3循環(huán)變化 兩組患者用藥前后持續(xù)在不吸氧的情況下血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、心率的數(shù)據(jù)變化，見表3。兩組患者生命體征在使用鎮(zhèn)痛泵前的基礎(chǔ)值和使用后三個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的測量值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即兩種不同藥物配伍的靜脈鎮(zhèn)痛泵均不會(huì)對患者生命體征產(chǎn)生明顯影響。

3 討論

術(shù)后疼痛（postsurgical pain）是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷和刺激直接或間接作用于神經(jīng)末梢，導(dǎo)致大量局部致痛物質(zhì)如前列腺素、血清素、組織胺、緩激肽、p物質(zhì)等的釋放，引起血管舒張和通透性增高等炎癥反應(yīng)，隨即發(fā)生痛覺敏感及相應(yīng)的循環(huán)呼吸內(nèi)分泌改變[2]。術(shù)后疼痛被證明與年齡，性別、手術(shù)類型、術(shù)前心率、手術(shù)切口大小、麻醉方式、術(shù)前疼痛程度及術(shù)前焦慮水平成正相關(guān)[3]。因此術(shù)后完善鎮(zhèn)痛且提高鎮(zhèn)痛安全性、減少副反應(yīng)，成為現(xiàn)今疼痛治療的重要任務(wù)。

目前關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究多采用長效舒芬太尼為主的鎮(zhèn)痛配方，由于其代謝時(shí)間較長、作用強(qiáng)度較大，對于部分患者不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此我們選擇以芬太尼為主的術(shù)后鎮(zhèn)痛。現(xiàn)已有文獻(xiàn)報(bào)道單用不同劑量芬太尼[4]或芬太尼復(fù)合不同比例曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛的比較研究，得出各自的優(yōu)勢劑量配方[5]，甚至芬太尼的術(shù)后靶控鎮(zhèn)痛[6]，但仍然不能得出一個(gè)最優(yōu)的配置方案，特別是針對不同手術(shù)方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此我們選擇婦科手術(shù)患者對全憑芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行重新評價(jià)和研究。

婦科手術(shù)后的疼痛，多來自皮膚、筋膜、肌肉和內(nèi)臟等深部組織，這些淺表性疼痛和內(nèi)臟痛可引起感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反射、感覺-交感神經(jīng)反射、內(nèi)臟-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反射，進(jìn)而導(dǎo)致交感神經(jīng)過度緊張，血管收縮，組織血流降低，進(jìn)一步興奮末梢感覺神經(jīng)，增強(qiáng)疼痛。芬太尼為親脂性阿片類藥物，半衰期短，其通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體結(jié)合發(fā)揮作用且無器官毒性。其呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥呈劑量相關(guān)性，而小劑量使用時(shí)惡心嘔吐發(fā)生率低，癥狀輕，不引起組胺釋放，不抑制胃腸蠕動(dòng)，未見呼吸抑制[7]。曲馬多為一種人工合成的非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，是阿片類弱激動(dòng)劑。國內(nèi)很多研究也證實(shí)其對血流動(dòng)力學(xué)的影響也輕微、生理干擾小，尤其是對于老年患者和兒童比較安全。其對胃腸道的影響，如惡心嘔吐眩暈等，常與劑量十分相關(guān)，而且給藥途徑和劑量大小與不良反應(yīng)的發(fā)生率密切相關(guān)[7]。由于芬太尼和曲馬多均可引起惡心嘔吐的發(fā)生增加圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)，故鎮(zhèn)痛泵配方加入格拉司瓊?cè)∑淇雇伦饔脧亩鴾p少惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究觀察了全憑芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果在PACU、術(shù)后8h和32h優(yōu)于曲馬多鎮(zhèn)痛組，而鎮(zhèn)靜評分無明顯差異；不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)雖小于曲馬多組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而瘙癢的發(fā)生率明顯少于曲馬多組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過對用藥前后不同時(shí)間段患者SPO2，NIBP，HR的觀察，兩組患者生命體征的變化同術(shù)前基礎(chǔ)值無顯著性差異。因此，我們選擇劑量為8 ug /kg.d的全憑芬太尼在婦科手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛的效果是十分有效可行的，且其不良反應(yīng)發(fā)生少于曲馬多復(fù)合組。

參考文獻(xiàn)：

[1]Dolin SJ， Cashman JN， Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management：I.Evidence from published data[J].Br J Anaesth，2002，89：409-423.

[2]Oderda G. Challenges in the management of acute postsurgical pain[J]Pharmacotherapy[J].2012，32（9 Suppl）：6S-11S.

[3]吳先平，韋志軍，江映.術(shù)后疼痛高危因素的分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：353-355.

[4]張暾.不同劑量芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（4）：436-437.

[5]段曉霞，曲馬多與芬太尼復(fù)合用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛最佳比例的探討[J].2007，18（2）：60-61.

[6]鄧喆，芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛把濃度的臨床研究[D].廣西：廣西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)，2012.

[7]Costantini R， Affaitati G， Fabrizio A， et al. Controlling pain in the post-operative setting[J].Int J Clin Pharmacol Ther，2011，49（2）：116-127.編輯/劉小燕