肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療術后的護理體會

趙霞

摘要：總結1例肢端惡性黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注（ILI）化療術后出現急性皮膚反應、疼痛反應的護理。對患者進行日常生活指導，局部藥物治療，止痛治療，預防血栓及功能鍛煉指導。患者不良反應得到控制，順利出院。

關鍵詞： 肢端惡性黑色素瘤；隔離肢體熱灌注；急性皮膚反應；疼痛；護理

黑色素瘤是臨床上較為常見的皮膚粘膜惡性腫瘤。近幾十年來該病的發病率和死亡率均呈現上升趨勢。惡性黑色素瘤的5年生存率低于10%，屬于最難有效治療的腫瘤之一[1]。原發于皮膚的惡性黑色素瘤約占50%～70%，最常見的原發部位為肢端黑色素瘤，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位，我國統計資料顯示肢端黑色素瘤占所有黑色素瘤的41.8%[2]。肢端惡性黑色素瘤早期治療以手術為主，手術方式為擴大切除。但大多數病例就診時已發生皮膚或皮下移行轉移，失去手術根治的機會，對于這部分患者建議行隔離肢體熱灌注（ILI）化療。

隔離肢體熱灌注化療（isolated limb infusion，簡稱ILI），是將患肢血液循環和體循環隔離，進行肢體局部熱灌注化療藥物的技術。該技術使患肢局部化療藥物濃度大大提高，在加熱（39℃～40℃）化療藥物和肢體的同時，能成倍增加殺傷腫瘤的作用[3]。而ILI的副作用主要表現為術后患肢皮膚、軟組織、血管的毒性反應[4]。本文介紹了我科近期收治的一例左足底惡性黑色素瘤術后、左大腿皮膚移行轉移患者，在行ILI術后出現的患肢局部毒性反。

1 病例介紹

患者，男，49歲，30余年前左足底外傷后出現左足底黑痣，黑痣逐漸突出皮膚表面，并破潰伴有疼痛，2011年10月行惡性黑色素瘤切除術，術后病理：左足底皮膚組織惡性黑色素瘤，浸潤皮下脂肪組織。2011年11月于我科行甘樂能及DC-CIK細胞治療。患者于2012年3月～11月由于局部復發轉移，先后行局部腫物切除術及擴大切除術各1次，左腹股溝淋巴結清掃術2次，并行大劑量干擾素治療3次。2013年4月開始相繼發現左足底術區及左大腿上段多發皮膚小結節，完善檢查，明確診斷為：左足底惡黑術后，左足底及左大腿皮膚移行轉移、雙側髂血管旁及盆壁淋巴結轉移、肝轉移、腰椎轉移。同年7月開始行D1方案化療2周期及腰椎放療。患者2013年9月10日入院時一般情況好，查體：左足底術區及左大腿上段皮膚有多發肉色小結節，皮膚完整無破潰、無疼痛，生活可完全自理。實驗室檢查：WBC 3.27×109/L，PLT 79×109/L。已完善影象學檢查，B超室檢查，測量肢體體表面積。于2013年9月11日行左下肢隔離肢體熱灌注（ILI）化療。

2 術后護理

2.1皮膚護理 ILI術后，注意觀察患肢皮膚溫度、色澤、腫脹程度并記錄。患者術后1d患肢皮膚完整、無破損，無明顯腫脹及發紅，護士用手背觸摸患肢皮膚及健側肢體皮膚，感受患肢溫度略高于健側。術后3d出現患肢皮膚輕度腫脹、發紅，皮膚無破損，皮膚溫度高于健側。術后5d患肢皮膚出現散在紅斑、腫脹加重，皮膚無破損，皮膚溫度高于健側。術后14d患肢皮膚腫脹明顯減輕，皮膚出現色素沉著，皮膚無破損。術后20d患肢皮膚色素沉著，無明顯腫脹及疼痛，皮膚完好無破損。通過對患者皮膚觀察及時了解皮膚反應的級別，便于給予及時有效的護理措施。

2.2藥物外敷 ILI術后，立即在患肢均勻涂抹濕潤燒傷膏，涂抹藥膏時動作要輕柔，特別是在脂肪組織薄弱處，如膝關節，動作更需輕柔，防止皮膚破損。敷藥厚度小于1mm，禁忌過厚，以免影響對皮膚的觀察，更不利于藥物吸收，嚴重時會出現皮膚毛孔堵塞，發生皮膚炎癥反應。敷藥間隔時間：術后1～7d為1次/4h，術后8d待急性皮膚反應期過后，可改為1次/6h。每次涂抹藥膏前，應先清潔皮膚表面污垢及殘留藥膏，可用無菌鹽水棉球輕拭皮膚，直至皮膚清潔，待干燥后方可涂抹濕潤燒傷膏。如有皮膚破損，破損處勿涂抹藥膏，防止發生感染。

2.3生活護理 注意保持床單被褥的清潔干燥，術肢涂抹藥膏后應墊一次性尿墊，防止藥膏污染床單位，如不慎污染及時給予更換。更換時，注意保護患肢，避免拖、拉、拽等物理性損傷，防止皮膚破損。患者著裝要求盡量寬松、柔軟、舒適，選擇純棉衣褲，保持衣褲清潔干燥。病室溫濕度應適宜，增加患者舒適度，避免過冷或過熱。

2.4疼痛護理 患者于ILI術后3d開始出現患肢疼痛，此時護理人員教會患者正確使用《疼痛程度數字評估表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0～10個數字表示：無疼痛（0），輕度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～9），劇烈疼痛（10）。患者學會準確匯報疼痛程度。認真聽取患者主訴，了解疼痛部位、程度、性質并記錄。住院期間對患者疼痛進行連續評估，包括基礎痛和爆發痛，并記錄，以便于日后觀察。適當抬高患肢，促進靜脈血液回流，定時給予患肢涂抹濕潤燒傷膏，可以減輕患者的疼痛。定期監測肌酸激酶（CK值），了解肌肉組織溶解破壞程度，肌肉組織溶解破壞越嚴重，CK值越高，患者疼痛越明顯。患者術后5d CK值急劇增高（4376IU/L），遵醫囑給予地塞米松5mg靜脈注射，1次/4h，患者疼痛即可控制在2～3級，效果滿意。患者出現爆發痛時，遵醫囑給予藥物止痛如強痛定100mg肌肉注射，患者疼痛可控制在2～3級，效果滿意。同時給予患者心理指導，放松患者心情，可采取收聽廣播、家人讀報等方法分散注意力，以緩解疼痛。

2.5改善患肢微循環 足背動脈的觀察，ILI術后護士需嚴密觀察患肢足背動脈搏動情況，足背動脈搏動良好，提示患肢血液循環好，如足背動脈搏動減弱或消失，提示患者發生微循環障礙，給予患者適當抬高患肢。

2.6抬高患肢 ILI術后返回病房立即給予患肢膝關節處墊一軟枕，適當抬高患肢，抬高角度約為30°，以促進患肢血液回流，從而達到減輕患肢腫脹，改善患肢微循環的目的。過高影響患者舒適，過低不利于患肢血液循環。

2.7周徑測量 ILI術后返回病房立即測量患肢周徑，以后每日晨起測量患肢周徑，通過周徑的測量，可更加確實的了解患者肢體腫脹的程度，為醫生用藥提供參考依據，通過用藥可改善患肢微循環。測量方法：以膝關節為中心測量膝上10cm及膝下10cm周徑，第1次測量時用記號筆在肢體上做好標記，以后每次都在同一位置測量，以保證取得數值的準確性，并做好記錄。

2.8防下肢血栓發生 ILI術后可給予預防性抗凝治療，速碧林0.6IU皮下注射。指導并協助患者定時翻身、變換體位、抬高患肢，促進血液回流，防止血栓發生，并注意觀察足背動脈搏動情況。術后患者可適當下床活動，但注意患肢不宜長時間下垂、受壓，以免加重疼痛。術后多飲水，多吃蔬菜、水果、豆類等低脂飲食。保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓增高，影響下肢靜脈血液回流，預防下肢血栓的發生。

2.9出院指導 指導患者出院后遵醫囑繼續口服地塞米松片，定期復診。逐漸進行患肢功能鍛煉，逐步恢復肢體功能，不可操之過急。教會患者及家屬如何進行皮膚護理，堅持涂抹燒傷膏。抬高患肢，以促進血液回流，減輕水腫。建議低脂飲食。

3 護理體會

隔離肢體熱灌注（ILI）化療在國際上已有幾千例的臨床應用經驗，其臨床有效率（病灶消失和明顯縮小）約80%，而常規全身化療有效率僅15%～20%。目前ILI化療是肢體黑色素瘤（局部復發和移行轉移）國際公認的標準治療手段，有效率高，安全性好。我科自2007年9月開展第1例ILI化療至今，已對百余例復發或進展期的肢體黑色素瘤患者進行治療，積累了一定的臨床護理經驗。

對于ILI術后患者護理的關鍵在于對患肢皮膚情況的有效觀察和護理[5]，不同疼痛級別的處置以及患肢微循環的改善措施。采取正確及時的觀察和有效的護理方法，可以及時發現和減輕患者治療的不良反應，使患者能更加順利地接受和完成ILI化療。ILI化療在國內是一項新開展的技術，在護理方面依然缺乏經驗。希望通過病例的積累，能夠不斷完善相關的護理流程，以保障患者在術后恢復期的安全和生活質量。

參考文獻：

[1]Jeffrey W. 惡性黑色素瘤的免疫治療進展[J]. 中國腫瘤臨床， 2012， 39（9）： 486-489.

[2]郭軍，斯璐. 中國黑色素瘤診治指南（2011版）[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（2）：159-171.

[3]王倫，盛錫楠.國內首例隔離肢體熱灌注技術治療惡性黑色素瘤成功[N].保健時報， 2008.

[4]Kathleen S. Nursing Care of Patients Undergoing Isolated Limb Procedures for Recurrent Melanoma of the Extremity[J]. Journal of PeriAnestbesia Nursing，Vol 27，N0 2（April），2012：pp 94-109.

[5]陳威，徐春霞. 肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后并發急性皮膚組織反應的護理[J].中華現代護理雜志，2012，18（17）：2053-2054.

編輯/哈濤