“失效”的下滑道

風擋外短五邊的視景完全被大雪模糊了。機長說：“伙計，我看不到跑道。”但作為操作飛機的副駕駛卻回答說：“繼續進近。”副駕駛說他看見了跑道頭并仍然繼續進近。受到疲勞的影響，機長沒有堅持復飛。隨后的幾秒鐘，從駕駛艙的語音記錄器里我們可以聽到一些臟話、喘息聲、隆隆的噪聲以及碰撞的聲音。從隨后拍攝的照片我們可以看到機腹陷入雪中，整個飛機纏繞在機場周圍的金屬護欄里。

這起沖出跑道事件發生在2007年2月18日克利夫蘭Hopkins國際機場。飛機是美國快運的巴西航空工業公司的E170，飛機在事故中嚴重損壞，3名乘客受輕傷，其余68名乘客和4名機組人員都安然無恙。

在最終的事故報告中，美國國家運輸安全委員會指出，事故可能的原因是“機組在目視參考模糊且無法辨認時沒有復飛”。導致最后沖出跑道的因素有：機組錯誤的調定最低下降高度，在相對較短并有冰雪覆蓋的跑道上接地點太遠，沒有使用最大剎車和最大反噴，機長的疲勞，航空公司沒有飛行員因為疲勞而請假并免受處罰的出勤政策。

連續的失眠

機長，31歲，以前是一名公務機飛行員，從2003年12月起開始在美國快運工作。他擁有4500小時的飛行經歷，包括1200小時的本機型飛行時間，其中機長時間100小時。他通常要花2個小時來往于肯塔基州，路易斯維爾的家和位于印第安納波利斯的美國快運基地。

機長告訴調查人員在過去的一年里他的經濟狀況越來越差，他和他的妻子也在上個月分開了。他還提到他的慢性哮喘導致他在一年前就有了失眠癥狀，每次失眠都會持續好幾天。

事故當天這位機長正在他的7天休假期間，如果按計劃的話，出事那天他本應繼續休息。然而，在他沒有成功安排加入機組去加利福尼亞看他的小孩后，他在2月17日晚給美國快運打電話希望可以在第2天再飛往加州。但他被告知要在第2天的當地時間05：25到路易斯維爾機場報道，并加入機組去亞特蘭大，在那里執行2天的飛行任務。

接受了任務后，他基本一個晚上都沒睡覺。“他在床上一直到大約02：00，這時他已經決定起床并準備去報道了。”雖然他很累，但是并沒有請假，因為他覺得公司會因此和他解除合同。一個月前他就收到了一份書面通知，告之他的出勤率太差——在過去的12個月里有18天無故缺席，“如果再有類似事件發生就要采取措施了。”按照航空公司的出勤制度，在發出書面警告前應該有口頭警告，但事實上并沒有。

這名機長幾乎連續工作了10個小時，并在事故發生前的32小時里有31個小時沒有睡覺。

“飛行事故中這名機長的表現與以往的記錄明顯不符。”報告指出，“尤其是很多和其飛行過的副駕駛對他的領導力和飛行技術都給予了很高的評價。”

收到盲降進近指令

這名機長與不同的副駕駛從亞特蘭大飛到薩拉索塔，然后在2月18日一早再返回亞特蘭大。這名副駕駛被安排飛第3個航段，也就是發生事故的航段，副駕駛今年46歲，在2005年6月進入美國快運作為E170的副駕駛之前是雙發渦槳飛機的副駕駛。他有3900小時的飛行經歷，其中1200小時是本機型的副駕駛經歷。

“這次事故飛行是他們的第一次配合。”報告指出，“美國快運的通常做法是在第一次配合時機長必須親自操作。”盡管如此，機長還是要求副駕駛來操作。“副駕駛在報告里提到他本來不愿意操作，因為他剛剛飛了3天、6個航段，但是最后他還是同意操作，因為機長說自己很疲勞并且前一天晚上沒睡好。”

事故飛機是E170，執行Delta Connection 6448次航班，13：05準時在亞特蘭大起飛，預計14：51到達克利夫蘭。目的地機場預報能見度8000米，小雪，云底高2500英尺，短時能見度3200米，云底高1200英尺。

“簽派員在大約13：10時通過飛機通訊尋址報告系統（ACARS）為機組提供了最新的天氣狀況（克利夫蘭機場）：能見度無限制，沒下雪。”簽派員在14：07提供的天氣信息也是一樣。

事實上克利夫蘭地區剛剛下了一場46厘米的雪。兩位飛行員都沒有閱讀飛行前資料里的航行通告（NOTAM），里面提到大雪對兩條跑道的下滑道信號有影響。雖然下滑道可以使用，但盲降進近時只能使用航道進近的最低下降高度，因為“下滑道的角度可能和公布的不一樣。”

14：29，機組收聽到信息通播（ATIS）Alpha，指出跑道24R的ILS進近是可用的。可隨后，這條2743米的跑道就因道面除雪而關閉了，ATIS通播Bravo里報告使用28號跑道盲降進近。兩條ATIS通播里都指出跑道28的下滑道“由于積雪不提供使用”但是飛行員并未就此信息進行過討論。

克利夫蘭的進近管制員在14：53對該飛機進行雷達引導，此時副駕駛正在做28號跑道盲降進近的簡令，簡令里沒有提到跑道長度1834米，機長也沒提出這個問題，同時他們都沒有查閱著陸距離。“美國快運并未要求機組基于到場時的條件對落地距離進行評估，雖然FAA在2006年8月發布的針對營運人的安全警示（SAFO）里建議應進行相關的評估。”報告指出，SAFO還要求在計算出的著陸距離上再增加15%的安全裕度。

調查人員計算出的著陸距離是1485米，包括15%的安全裕度。“這個計算是基于當時報告的風，平均水平的剎車量，和襟翼5的形態。”報告指出，“計算假設的條件是接地點距跑道頭427米，并使用最大反噴直到60海里，和最大剎車。”

報告還提到就在事故前10分鐘有4架大型運輸機剛剛落地，包括2架波音737。然而，隨后E170進近時天氣急劇惡化。14：53管制員報告ATIS通播Charlie有效：風290度18節，能見度400米，暴雪，28號跑道視程1800米。

機長以前飛過克利夫蘭Hopkins國際機場，但未在28號跑道落過地。“機長稱他每年有4個月在冰雪環境下飛行，但那一天的情況是他遇到最糟糕的一次。”報告指出，副駕駛以前沒有飛過克利夫蘭機場。“他以前經歷過冰雪，但直到這次事故之前從未在暴雪中落過地。”

“僅僅是航道”

14：58，機組聽到管制員指令另一架飛機可以盲降進近，并提醒他們下滑道不工作。在完成了檢查單后，這架E170的機組討論了這個明顯矛盾的指令，可以盲降進近但是下滑道不工作。機長說：“如果下滑道不工作的話就不是盲降進近了”，副駕駛回答：“完全正確，應該是航道進近。”

“在事故發生后的交談中，2名飛行，都表示他們被‘不工作這個詞搞糊涂了。”報告指出，“盡管如此，還是沒有一個人去詢問管制員下滑道的工作情況，另一位美國快運的飛行員在事故調查的談話中表示，他很了解‘不工作對于下滑道的意義，以為檢查員也說他會在各種模擬機場景中用到這個詞。”

15：00，進近管制員指揮這架飛機以一個航向來截獲航道并允許他們盲降進近，還加了一句“下滑道不工作。”當機長和塔臺建立聯系后，他報告已經建立“28號航道”。塔臺允許落地并告之風，310度12節，剎車效應中等。

在回答了落地許可后，機長對副駕駛說：“好像感覺不對勁。”副駕駛回答：“嗯，感覺有事要發生。”

15：01，做著陸檢查單時，機長說他看到地面了。大約1分鐘后，副駕駛報告自動駕駛截獲下滑道。“在事故調查時，副駕駛表明他曾和機長對3度的下滑道做過心算（也就是高度/距離比的計算），他們的計算假設下滑道工作正常。而且，機長表示駕駛艙里的下滑道信號沒有故障旗。”公布的ILS進近的最低RVR是750米，決斷高是1018英尺。航道進近的最低跑道能見距離（RVR）是1200米，最低下降高度是1220英尺。

假設下滑道工作正常，飛行員的所有設定也是基于ILS進近而不是航道進近。“機組也不應該忽視管制員和ATIS提供的有關下滑道不工作的信息，而應該設定并按照航道進近的最低下降高度來完成進近。”

最低高度以下

機組在15：02越過最后進近定位點——外指點標，當時管制員報告28號的RVR是2200英尺，低于航道進近和ILS進近的標準。這時機長告訴副駕駛“我們已經過了指點標，我們可以繼續進近。”他又加了一句“終于來了”。

15：03，管制員提醒機組現在的RVR是2000英尺。副駕駛說：“天吶”。機長說“這樣才刺激，讓我們打起十二分的精神來完成它。”然后他報告決斷高以上1000英尺并說：“在我這邊看到地面了，但是前面什么也看不到。”

駕駛艙語音記錄器（CVR）的數據和事故后的調查顯示，當飛機到達航道進近的最低下降高度時2名飛行員都沒有看到跑道參照。“最重要的一點是，如果他們執行的是航道進近，那就應該立即執行復飛。”

無線電高度表很明顯是被調為決斷高，在15：04：46出現自動喊話“接近最低高度”，6秒后出現“最低高度”。15：04：53，飛機離地面高度190英尺（AGL），機長說：“我看到燈光了。”副駕駛回答：“繼續進近。”

“15：04：58，機長再次報告看到跑道燈光但同時指出他沒有看到跑道。”報告指出，“隨后機長立即說‘我們走吧（復飛）——Let's go（around）。”

機長使用了不準確和不專業的用語讓副駕駛覺得機長只是在提醒他。盡管如此，“當機長沒有看到跑道并喊出復飛后，副駕駛應立即執行，無論他自己是不是看到跑道。”報告還稱，“當副駕駛沒有在第一時間里按照指令采取復飛動作時，機長應再次發布復飛指令，如果有必要應該直接接管操作。”

“白茫茫一片”

50英尺高度自動報告出現后，機長問副駕駛是否看到跑道。1秒鐘后機長又說：“喔，我看到跑道了。”記錄的飛行數據顯示飛機在40英尺的高度越過跑道頭，15：05：19系統發出段子喊話“10英尺”時，飛機已距跑道入口320米。

“在事故后的對話中，副駕駛表示，他有一段時間丟失了目視參考，因為暴風雪吹過來他‘什么都看不到。”報告指出，副駕駛應該執行復飛。當時RVR已經調到400米。

當飛機在15：05：29接地時距跑道頭884米，地速105節。減速板自動升起，機長打開反噴，然而，他只是用了2秒的最大反噴就把它收到了慢車，當時指示空速顯示85節。

“而且，飛行記錄數據顯示，副駕駛在一開始的時候只使用了最大剎車的20%，并保持了8秒才增大到75%。”報告指出，“隨后機長踩剎車到最大剎車的90%（當時跑道只剩下137米）。當時，防滯剎車系統并沒有調整剎車壓力直到副駕駛加大了剎車力度。

副駕駛告訴調查人員在滑跑的時候他根本就看到跑道盡頭以及跑道還剩下多少。E170沖出跑道時地速為42節。

“CVR記錄器顯示在15：05：50時產生了巨大的碰撞聲音并在15：05：57時結束。”飛機救援和消防人員（ARFF）在4分鐘后就趕到了。一位ARFF官員接受調查人員詢問時，他用“暴風雪和白茫茫一片”來描述當時的情況。

在確認沒有著火和燃油泄漏并無人員傷亡后，機長決定讓大家留在飛機上等汽車過來把旅客接到候機樓。前起落架已折斷，所有乘客在前客艙門通過梯子走下飛機。有3名乘客報告出現頸部、背部、脊骨肩膀和手臂疼痛，“有2名乘客在事后被送往醫院，但2人均未承認。”

基于上述的調查，NTSB建議美國航空公司等在內的飛行從業人員，都要在模擬機上接受在污染跑道上滿載落地、并在50英尺以下失去目視參考后復飛的訓練。