兩例DCD肝移植患者的護理體會

吳霞

肝移植手術作為治療終末期肝病的唯一有效手段，在國內已被廣泛開展。盡 管移植在技術上已不斷進步成熟，但由于晚期肝病患者嚴重的病生理變化、麻醉手術所致的血流動力學改變以及術后免疫抑制劑的應用等諸多因素的影響，使 手術仍極具風險，尤其是術后并發癥的發生，是導致移植失敗的重要因素[1]。因此圍手術期的觀察和護理顯得尤為重要，在做好術前評估的基礎上，加強術后 管理，可有效提高肝移植患者的存活率和生存質量。我國是肝病大國，每年因各種終末期肝病死亡人數達100萬以上，每年潛在肝移植受者達30萬以上，而每年有機會實施肝移植的受者不過2000例，器官供需矛盾極端突出。為解決供體的缺乏，可采用以下DCD（Donation after cardiac death，心臟死亡器官捐獻）。 我院近期已成功開展DCD肝移植手術2例，現將護理體會報告如下。

1 術前準備

1.1 病房及物品準備

建立保護性隔離病房， 所有物品用1% 過氧乙酸擦洗， 床單位用專用的強效床單位臭氧消毒器消毒， 病房按裝循環強效紫外線空氣消毒器， 并設立專用藥柜、冰箱， 備齊所需藥物和搶救藥品， 病房用18% 過氧乙酸與水1︰1 配制消毒液，按1ml/ m3， 放入搪瓷碗內， 用電爐熏蒸消毒， 密閉12h， 開窗通風0. 5h 后，進行空氣和物品取樣作細菌培養， 培養結果符合Ⅱ類區域為合格[2]， 患者方可入住。

1.2 人員配備

從全科挑選業務素質高、責任性強的護士組成肝移植特別護理小組，進行全程整體護理。

1.3 患者準備

肺部感染是肝移植患者術后早期死亡的主要原因之一，要著重加強對呼吸道的管理：（1）有吸煙史要勸其戒煙；（2）口腔護理：每日晨起及三餐后刷牙或 漱口，對于重癥患者，為預防真菌感染，可選用3%碳酸氫鈉作漱口液；；（3）呼吸功能訓練：手術后由于腹部切口疼痛以及腹帶的束縛，使腹式呼吸運動受限，術前應行束腹深胸式呼吸運動的練習。同時教會縮唇深呼氣，防止術后早期小氣道塌陷；（4）有效咳嗽排痰：術后患者切口疼痛恐懼咳嗽、營養不良者排痰無力，痰液排出不暢易發生肺部感染，因此應向患者講解咳嗽的重要性，自覺主動練習有效咳嗽方法。

2 術后護理

2.1 嚴密觀察病情

觀察生命體征、引流量、尿量、24h 出入量、CV P、SpO2，還要特別注意患者的排異反應、有無感染、消化道出血、門靜脈血栓和精神狀態， 觀察體溫、食欲、有無腹脹、肝區疼痛和黃疸消退情況以及膽汁量、色、粘稠度等， 一旦發現異常立即通知醫師。每日查肝、腎功能、出、凝血時間、電解質、血糖和血氣分析， 作咽拭子、痰、血、尿、傷口分泌物、膽汁的細菌培養和藥敏試驗。根據病情逐漸延長檢查的間隔時間。

2.2 嚴格執行消毒隔離制度

護士進入病房要戴口罩、帽子、換鞋和用1% 聚烯吡酮碘泡手， 并穿好無菌隔離衣。病房物品用1% 過氧乙酸擦洗消毒， 廁所用0. 2% 過氧乙酸噴灑每天1次， 紫外線燈消毒每天1 次， 每次1h，地面用200B1 施康消毒液濕拖?；颊哂梦锶缑媾?、碗、毛巾、衣服、床上用品均予高壓蒸汽滅菌。

2.3術后液體管理

由于患者在術前有不同程度組織水腫，以及大量蛋白輸入使液體重回體循環，在肝移植術后早期，多數患者呈現液體過多狀態。由此帶來的嚴重后 果 是 肺水腫，以及在此基礎上發生的肺部感染，成為患者早期死亡的主要原因。術后早期液體管理的目標是既保證充足的血容量，又不加重組織水腫，在血流動力學 穩定情況下爭取術后早期實現液體負平衡[3]。我們的經驗是對于術前肝功能 良好的患者，術中嚴格管理液量，術后尿量至少應維持在100ml/h以上；對于術前肝功能失代償期的患者，尿量應達到150ml/h以上。

2.4 正確服用免疫抑制劑

患者術后均采用FK506、嗎替麥考酚酯、激素三聯免疫抑制劑方案抗排斥治療。免疫抑制劑的規范應用是保證移植手術后成功與否的關鍵因素。 我們 認為應注意以下幾點：（1）依照免疫抑制劑藥代動力學原理，保證服用FK506前后禁食禁水2h，以達到有效藥物濃度；（2）對于FK506藥物濃度不穩定的患者可以加用西柚汁順服；（3）定期準確監測藥物濃度變化并及時作出劑量調整；（4）始終與患者保持長期聯系，并做好院外指導工作，防止藥物錯服、漏服事件發生。

參考文獻

[1] Echaniz A， Pita S， Otero A， et al. Incidence， risk factors and influence on survival of infectious complication in liver transplantation[J]. Enferm Infec Micobiol Clin， 2003，21（5）：224-231.

[2] 蘇澤軒， 于立新， 黃潔夫. 現代移植學[M]. 北京： 人民衛生出版社， 1998.

[3] 陳規劃，易慧敏，楊楊.肝移植病人的液體治療[J].中國實用外科雜志， 2010，30（6）：469-470.