論醫療保障制度設計的價值理念

摘要：以公平優先原則、利益均衡性原則和誠信原則為主線，探討我國醫療保障制度設計的正確思路，并深入探析其價值理念，為我國醫療保障事業健康有序發展提供理論指導。

關鍵詞：醫療保障制度 改革 價值理念

醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。日前，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題的研究報告正式公布。報告中將我國的醫療衛生體制改革比作了“夾生飯”，對我國醫改的現狀作了深刻分析，明確提示我國的醫改已陷入政府、醫患不滿意；中高低各收入階層均不滿意的窘境，深戳我國“看病難、看病貴”的社會現象。實際上，這些問題的癥結全在于不科學的制度設計，重點是還未形成一套基本的醫療保障價值理念。社會價值理念的確定有助于把握公共管理制度設計的大方向。科學的制度規劃源于科學的價值理念。

1 我國保障制度設計應當體現公平優先原則

具體、有效地推進社會醫療保險制度改革，是全面貫徹和落實十八屆三中全會精神的重要步驟，也是保障全體國民基本醫療費用支出安全的客觀要求。

其一，社會主義初級階段的基本國情要求必須堅持效率優先、兼顧公平的分配原則。公平和效率間關系與社會制度密切相關，考慮到醫療保障制度的發展程度，公平和效率間就不存在單一的對應關系，它們之間的相互影響在不同時期、不同階段的關系往往存在明顯差異。就當前的醫療保障市場形勢來看，我們應該堅持公平有限，效率兼顧。其二，醫療機構經過市場化改革后，在市場的導向下，大中醫院的硬件條件和醫療技術不斷提高，而鄉村醫院始終在艱難維系，有的甚至瀕臨倒閉。國家醫療保障政策也向大中型醫院傾斜，使城鄉醫療資源分化更加明顯。當前，國內大城市承擔著80%的醫療資源，其中30%的醫療資源被大醫院占據。其三，近幾年，政府逐漸縮減對醫療機構的投入，低價藥開始提價，但政府并未增加藥品漲價的補償，醫療機構自負盈虧，不得不將利潤放在運營目標的首位。而醫療機構不同于其他經濟主體，市場化運作勢必使醫療服務提價。比如，部分醫院為提高醫療利潤，紛紛購置最好的醫療設備。而設備到位后為了回本，又相繼推出各種不必要的醫療服務，在一定程度上造成醫療資源浪費現象，并且使原本緊張的醫患關系更加僵化。

鑒于此，政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為：醫療保險工作是醫療保險政策的核心，緩解了我省城鄉居民特別是特困群眾“因病返貧”和“因病致貧”的問題。醫療保障行業應該著力抓好專業人員隊伍建設，補充具有醫學專業背景，有醫學臨床工作經驗，通曉醫改政策的人員作為醫保工作的專業審核人和經辦人，并加強對他們的培訓。要加快節奏，強力推進信息化建設，盡快完成管理“六網合一”和就醫“一卡通”工作。要定期對醫保費用和不合理醫療行為進行結構分析，并上報相關部門，加強對醫療機構的制約，規范醫療行為。要形成合力，規范各級醫療機構。加強對診療、用藥等行為的檢查，提高抗風險能力，增強醫療保險制度的公信力和可持續力。同時，鼓勵更多的醫療機構參加醫療保障，鼓勵醫務人員參與購買個人醫療責任保險；積極探索完善醫療保障的產品，鼓勵、引導醫療機構集中投保醫療場所公眾責任險、醫務人員意外傷害險、醫療意外險、財產險、火災公眾責任險等保險，形成綜合性的風險保障計劃；完善保險經辦機構盡早介入醫患糾紛處置的機制，加快醫療保障理賠體系建設，但個人仍需少量付費，以免浪費。特困群體自付部分可減免。

醫療領域市場化改革進程中，仍需要政府的行政干預，以保證市場秩序有條不紊。政府應該堅持“公平優先、效率兼顧”的基本原則，巧妙地平衡公平與效率之間的關系。為確保公眾公平地享受醫療保障，政府必須利用行政手段適當干預藥價調整，投資建設平民醫院，照顧特困群體，從根本上解決“看病難”的問題。

2 醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

2.1 醫療保障制度設計應該更多的關注各主體的需求，合理的平衡各個主體的利益，爭取各主體的理解和支持。由各個利益主體之間的關系可以看出，醫療機構和醫患之間實際是一種供需關系，或者說是服務和被服務的關系。我們在設計醫療保障制度時，“提供基本醫療保障”的目標主要基于醫療機構有效的工作來實現。換而言之，在醫療保障體系中，醫療機構屬一個主體要素。在醫療保障服務項目中，醫療機構是提供服務的一方，而醫患則是接受服務的一方。醫療保障制度順利實施，是醫藥企業維系日常運營活動的一個重要前提。惟有醫療、醫患和醫藥行業正常運作，醫療保障事業的發展才有一個穩定的環境，才有可能實現醫療保障基金收支平衡。由此可見，協調好各方利益應該是醫療保障制度設計必須考慮的問題。

2.2 醫療保障制度設計應該能對各個利益主體有制約作用。醫療保障行業市場化改革中難免出現誘導逐利行為。市場上醫療服務需求越來越大，醫療服務行業對效益的需求日益膨脹。醫療機構、醫患之間的信息不對稱，供方誘導需求的現象普遍存在，可見醫療保障行業要實現又好又快的發展仍面臨諸多考驗。但是，對醫療保障行業的投入不能中斷，醫療技術應該朝著低成本方向發展，這樣才能在現有經濟發展水平上最大限度滿足醫療行業的需求。

2.3 醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。我國基本醫療保險制度自建立之初到現在，參保人數穩步增加，截至2012年末已經覆蓋了96%的人口，基本醫療保險制度整體上實現了全面覆蓋。

基本醫療保險整體上實現全面覆蓋，并不意味著基本醫療保險能夠保障國民的全部醫療費用支出安全，這是由基本醫療保險的定位決定的。國民就醫的部分費用還沒有被基本醫療保險所報銷，部分人群的特殊醫藥服務需求的費用還不能被基本醫療保險所報銷，部分人群因病致貧、返貧的情況依然存在。因此，國家應該在保持基本醫療保險制度全面覆蓋的同時，倡導全社會大力發展補充醫療保險。我國的補充醫療保險發展歷史較短，但是種類較豐富，目前主要包括公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險這五種形式。在基本醫療保險全面覆蓋的情況下，補充醫療保險的發展將有助于直接減輕參保人員的醫藥費用負擔，間接地減輕基本醫療保險的壓力，推動醫藥產業的發展和多層次醫療保險體系的形成。

3 醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

堅持誠信體系建設與責任體系建設相結合，在全市建立健全“地方政府負總責、監管部門各負其責、企業是第一責任人”的食品藥品安全責任體系，切實加強農村食品藥品市場監管，充分發揮農村食品藥品安全監管網絡在農村集體聚餐報告、偏遠地區假劣食品藥品案件舉報等方面的作用。堅持誠信體系建設與日常監管相結合，研究制定餐飲食品、藥品、醫療器械、保健品、化妝品日常監管“黑名單”制度，逐步完善了信用體系評價。建立“黑名單”企業市場退出機制，通過日常監管和專項檢查，對發現的“黑名單”企業每兩個月曝光一次。

同時，該市還通過公布12331舉報電話、設立舉報箱、聘請社會監督員，廣泛征求意見建議，接受社會監督，采取有力舉措加強對監管人員和經營者、消費者的教育引導，努力做到執法規范化、管理科學化、工作標準化、宣傳經常化。

建立穩定的醫療保障誠信管理制度。堅持誠信體系建設與責任體系建設相結合，健全“地方政府負總責、監管部門各負其責”的醫療保障責任體系，同時配套完善“黑名單”制度，通過日常監管、專項檢查和群眾舉報，對發現的“黑名單”的當事人每兩個月曝光一次。同時開通舉報電話、設立舉報箱、聘請社會監督員，廣泛征求意見建議，接受社會監督，采取有力舉措加強對監管人員和操作者的教育引導，努力做到執法規范化、管理科學化、工作標準化、宣傳經常化，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者承擔相應的風險。

從本質來講，醫療保障誠信缺失屬于違約操作。在市場經濟運作中，當違約效益高于守約效益，有不少經濟主體往往被利益驅使而選擇違約操作。而我國現行的法制體制僅僅以補償損失來處罰違約行為，對毀約者或違約者缺少威懾力。鑒于此，在設計醫療保障制度改革過程中，應該建立相應的體制機制來倡導誠信經營，并對誠信缺失的單位或個人予以嚴厲處罰，弘揚正氣，運用法律武器為醫療保障制度正常運行保駕護航。

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