保險理賠環節面臨的風險及防范

[摘要]保險理賠是保險公司經營的重要環節，理賠效率的提高直接影響保險公司的市場競爭力。面對保險理賠環節中存在的風險，保險公司必須加強風險意識，建立健全風險管理體系，加強保險理賠環節的風險防范，從而有效的規避風險，提高工作效率，增強公司的市場競爭力。

[關鍵詞]保險；理賠；風險；防范

保險理賠是被保險人在保險合同約定的范圍內發生財產損失和人身損害時，保險公司根據保險合同對被保險人履行賠償或給付的責任。簡單的說，保險理賠是對保險人在保險標的發生風險事故后提出的索賠請求進行處理的過程。保險理賠是保險公司經營的重要環節，在如今激烈的市場競爭中，保險公司的經營和發展也面臨著巨大的競爭壓力，理賠效率和質量直接影響著保險公司的市場競爭力。在保險理賠環節，存在著多種的風險，保險公司在處理理賠請求的過程中，必須重視理賠環節中的風險，提高認識，加強防范，才能從根本上提高理賠工作的效率和質量，公司的可持續性發展起到促進的作用。

1.保險公司理賠環節進加強風險管理的必要性

1.1保險公司健康發展的需要

高效率、高品質的保險理賠是保險公司經營理念、公司文化的直接表現，也是保險公司最大價值實現的重要因素。理賠工作的優質性直接影響公司在市場上的信譽，是贏得客戶信任和支持的法寶，直接影響公司經濟效益的增加，是保險公司實現可持續性健康發展的需要。

1.2保險公司規范保險經營的需要

保險公司的經營在任一環節上的工作疏漏都會在理賠的環節中表現出來，這也就使得理賠環節的風險加大。加強理賠風險管理，能夠將公司在日常經營和管理中存在的問題表現出來，使公司及時發現風險，找出問題所在，總結經驗教訓，完善經營管理工作。可以說，理賠風險的控制也是對保險公司經營和管理情況進行檢驗的標桿。

1.3防止錯誤理賠和騙賠

保險公司在經營發展過程中，不可避免的會遇到騙賠案件，加強理賠環節的風險管理，不僅是對消費者的一種負責任的態度，同時能夠有效的減少保險欺詐，降低錯誤理賠的發生率，是保險行業、保險公司免受損失的保障。

1.4有力的推動法律法規的完善

風險管理是建立在法律的基礎之上的，必須有法律法規作為支持。保險法律法規的完善程度對理賠風險的管理有著直接的影響。層出不窮的理賠糾紛反映出保險法律法規的不完善，因此，加強保險理賠的風險管理，對保險法律法規的完善具有推動作用。

2.保險公司理賠環節風險管理中存在的問題

2.1理賠風險管理體系不健全，風險意識有待提高

從現今保險公司理賠環節中的風險管理來看，在對理賠工作的處理上，保險公司缺乏風險管理的認識，單方面的追求保險業務量的增加，忽視了理賠風險的處理。公司理賠部門缺乏既有過硬的理賠業務素質，又具有風險管理經驗的復合型人才，理賠部門對理賠風險的研究也明顯不到位，在理賠風險管理體系的建立健全上缺乏認識。同時，受有限的風險認知能力和技術能力的限制，對于風險分析和評價的水平較低，無法抓住風險管理工作的重點。絕大多少的保險公司在理賠環節上都缺乏系統、科學、完善的風險管理和控制機制，即使有的保險公司建立風險控制機制，也常常因為營銷業務的影響而流于形式，沒能真正的貫徹落實，形同虛設。另外保險法律法規的滯后性和過于原則性也使保險理賠的法律基礎中存在較多漏洞，為理賠工作帶來很多風險和糾紛。

2.2理賠環節內部控制不完善，對風險防范不足

保險公司內部理賠制度不完善、不明確，工作規范不全面，在進行理賠的處理中隨意性強。在個別保險公司存在一人兼任調查和核賠兩個崗位職務，這就給假理賠提供了契機，增加了理賠環節的風險。保險公司內部對理賠工作人員的考核制度不完善，缺乏明確的獎懲制度，個別理賠工作人員缺乏責任心，為理賠工作帶來風險的同時也增加了理賠的困難。理賠調查的不深入，調查手段和技術的落后給保險公司帶來了訴訟的風險。隨著保險欺詐案件的層出不窮，也反映出了保險公司在內部控制方面存在的問題，在風險防范方面認識不高，工作不到位。

3.保險理賠環節的風險控制防范措施

3.1分層次進行理賠風險管理

采用分層次的理賠風險管理辦法，可將其分為四個層次：第一層為宏觀監管，側重于原則性，通過加強法制建設，對保險法加以完善，保證保險理賠工作有法可依，執法必嚴，對理賠工作進行有效的監督管理。第二層為行業自律，發揮行業協會的職能，制定行業規范，建立健全保險信息查詢系統，實現行業資源共享，共同制定風險防范措施，對公司的理賠行為進行自我約束和管理。第三層為社會監督，通過定期向社會披露保險理賠的信息，促進保險理賠的透明化發展，充分發揮外部監督的作用。第四層為加強企業內部控制，保險公司在內部建立健全理賠風險管理體制，明確目標，并將制度認真貫徹和落實，達到自我監督、自我管理的目的。

3.2分流程進行理賠風險管理

首先，對理賠流程進行規范。保險理賠工作從接到出險報案時開始，理賠過程包括理賠資料的審核、理賠調查、理賠金核定和理賠金的給付四個基本環節。理賠工作必須按此流程進行操作，每個環節都要遵循相關的法律法規進行操作，嚴格按章辦事，對資料認真核查，做好風險控制工作。其次，對理賠流程進行嚴格的管理。采取專業化管理模式，對理賠的組織架構加以完善，配備高素質的專業人員。依據理賠流程設置崗位，并對權限有一定的限制。

3.3分險種進行理賠風險管理

保險險種眾多，其中以人身險為最主要的險種。人身險中又以健康險的波動最大，因此健康險也成為眾多險種中理賠風險管理的重點險種。對于健康險的理賠風險管理可采取以下方法：第一，控制高風險地區。對于高風險地區可采用其它險種的捆綁銷售、加強賠案調查等方式進行風險控制；第二，強化內部管理。對于健康險的風險管理應該貫穿于保單經營過程的始終，在續保環節，應根據理賠賠付情況，對不同的客戶采取無觀察期優待或加費乃至拒保等措施；第三，加強定點醫院的管理。風險防范的關鍵是建立保險公司與醫院的“風險共擔，利益共享”合作機制，調動醫院主動控制不合理醫療費用的意愿。

參考文獻

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