心臟支架，該怎么選？

讀者朋友們都知道，和心臟相關(guān)比較大的問題，就是冠心病，以及得了冠心病、心絞痛、心梗之后，可能會牽扯到支架、搭橋，甚至更大的心臟手術(shù)。平時常聽到的就是某某人做了個支架，但是，您知道支架應(yīng)該什么時候做嗎？心臟能支幾個支架？怎么來選擇適合的支架？

針對與心臟支架相關(guān)的各種話題，《百歲養(yǎng)生》采訪了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科的高展醫(yī)生。有些讀者朋友可能還不知道，阜外醫(yī)院，全國各地的心臟病、疑難病都集中在這兒，這算是中國治療心臟病的“國家隊”，高展醫(yī)生每天接觸的都是這些需要支架的病人，對支架的判斷最有發(fā)言權(quán)。

1、什么是心臟支架？

《百歲養(yǎng)生》：說到支架，因為平時我們太常聽到做支架了，能不能做支架，或者做支架以后，就健康如初了，甚至我見過三十多歲就做支架的。支架經(jīng)常聽到，但是支架是什么樣子？它怎么能把心臟的問題就解決呢？您能不能相對地給我們形象地介紹一下支架？

高展：冠狀動脈支架，其實從結(jié)構(gòu)設(shè)計上，相對來說沒那么復(fù)雜，挺簡單的一件事情。支撐起來的話，它的直徑一般是2.25毫米-5毫米，因為我們的血管就是這么粗細的，長度一般是從十幾個毫米到三四十毫米，長度還是很長的，一般兩三個厘米，粗細比較細，因為我們冠狀動脈血管就是細的。就是這樣的一個金屬，金屬編成了網(wǎng)狀，不是一個金屬桶，是用金屬絲編成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

《百歲養(yǎng)生》：是一個管狀的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，像血管一樣的冠狀結(jié)構(gòu)？

高展：是的，在體外沒有冠狀動脈釋放之前，它是一個包裹很纖細的東西，到了冠狀動脈這個位置以后，一釋放，釋放起來以后就是我們剛才說的兩三毫米直徑、三四毫米直徑，三四個厘米長度，管狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一個東西。這樣，它就把冠狀動脈支撐起來。

《百歲養(yǎng)生》：這樣的話，堵的地方就通暢了。

高展：就是這個道理。當然了，金屬平臺有各種各樣的理念、設(shè)計結(jié)構(gòu)，金屬平臺的表面有涂層，附上藥物，等等，這就是細節(jié)了。

《百歲養(yǎng)生》：還是很快復(fù)雜的，看似一個支架，其實里面很復(fù)雜。

高展：工藝上來說是相當復(fù)雜的，但是這么簡單地理解，也挺容易理解的。

《百歲養(yǎng)生》：形象地描述就是兩三厘米長，很細的一個支架，把您的血管給撐起來了。

高展：對的，利用機械作用撐起來。

2、支架如何放入體內(nèi)？

《百歲養(yǎng)生》：這么細的支架，是怎么進到里面的？大家肯定不認為心內(nèi)科會大卸八塊去開胸，因為它不是一個特別顛覆性的手術(shù)，應(yīng)該屬于微創(chuàng)，那支架是怎么來到冠狀動脈心臟這里面呢？

高展：您說對了，這就是我們心內(nèi)科大夫要做的事情，我們，包括我，這是平時工作做手術(shù)做得最多的一件事情。它是怎么樣的一個過程呢？從外周的血管入鏡，很表淺，這么細的一個動脈，以前都是從股動脈。

《百歲養(yǎng)生》：對，我記得以前好像是從腿這兒，這算是發(fā)展了，先進了？

高展：我們醫(yī)院95%都是這樣，這樣病人很舒服，痛苦小得多。建立一個入鏡，用一個管道到了心臟，到了心臟以后，通過光的照影了解了冠狀動脈，冠狀動脈就是心臟的動脈血管。

《百歲養(yǎng)生》：冠狀動脈應(yīng)該就是維持心臟功能最重要的血管。

高展：是的。把這個血管弄清楚了，知道哪兒有狹窄，我們就通過管道支架支入進去。當然，說起來很簡單，操作起來非常有難度，剛才我們說了，冠狀動脈的粗細就那么細，兩三毫米，這個路徑畢竟還是很長的，要把金屬放進去，在這個過程中又有血管很多的問題，比如狹窄、分杈等等一系列的困難在阻擋著您。

《百歲養(yǎng)生》：冠心病患者，周身血管都不太好，是吧？

高展：對，包括冠狀動脈放支架的部位也有很多限制，還好在冠心病介入治療這個領(lǐng)域的工藝，這幾年取得了突飛猛進的發(fā)展，有很多得心應(yīng)手的器械輔助我們。早期90年代初，80年代末的時候，做支架是相當困難的。

《百歲養(yǎng)生》：當時做支架手術(shù)，完全靠手憑感覺？

高展：支架事先都沒有做好，在手術(shù)臺上看清哪兒的病變，拿一個支架先捏捏，然后通過這個入鏡送，這個過程中遇到很多麻煩，支架拖載，把血管造成撕裂，病人危險度非常高。但是這二三十年介入的技術(shù)突飛猛進，加上醫(yī)生的經(jīng)驗大面積積累，現(xiàn)在介入已經(jīng)很成功了。

3、支架手術(shù)需要多長時間？

《百歲養(yǎng)生》：一個支架，從打開到做完手術(shù)，順利的話，一般需要多長時間？

高展：不同的病人，不同的病變，不同的醫(yī)院，不同的術(shù)診，都不一樣。對于我們來說，在阜外醫(yī)院來說，因為我們的量非常大，現(xiàn)在一年做一萬例以上的手術(shù)。

《百歲養(yǎng)生》：要做一萬臺這樣的手術(shù)，那么手術(shù)的時間，和病情的復(fù)雜程度、醫(yī)生水平，應(yīng)該有很大關(guān)系吧？

高展：對，但是給大家一個概念，因為介入操作我們現(xiàn)在已經(jīng)很熟練，我們醫(yī)院能做這么大的量，就說明一定很熟練，不然每一個病人都很麻煩，做的時候都不順利的話，不可能做這么大量。一般來說，支架的話，也就半個小時到一個小時，更簡單的十分鐘、二十分鐘也就做完一個手術(shù)，像造影，都在二三十分鐘結(jié)束，沒有問題。

《百歲養(yǎng)生》：先造影，然后再做？能同時進行呢？

高展：可以同時進行，如果一切順利的話，病狀特別復(fù)雜，三四十分鐘都沒問題，稍微難一點差不多到一個小時，這就很復(fù)雜了。

4、做支架手術(shù)中病人的狀態(tài)？

《百歲養(yǎng)生》：我聽是您說“介入”，那“介入”過程中，病人是清醒狀態(tài)嗎？

高展：完全清醒，因為我們做造影，需要跟病人交流，我們要給病人告知權(quán)，告訴病變長沒長、狹窄程度多重、我們預(yù)計給您用什么治療、選幾個支架，這個過程中可能遇到一些麻煩，跟病人談一下，然后再跟家屬說一下。

《百歲養(yǎng)生》：我一個朋友說做支架，他跟我形容，“隨著支架一打開，覺得哦，生活原來可以是這樣的！”就覺得很輕松，當時就有感覺，是嗎？

高展：對。當然了，如果他的冠狀動脈狹窄特別重、之前處于很危險狀態(tài)的話，非常直觀地就能夠馬上感覺到。

《百歲養(yǎng)生》：原來可能堵90%，現(xiàn)在是全通，肯定有感覺。

高展：大部分在70%、80%比較穩(wěn)定的病變情況下，他只有在很勞累的時候才會犯病，在手術(shù)臺做手術(shù)的時候不會，可能在手術(shù)操作過程中會有一些胸痛的癥狀。

5、什么情況下需要支架手術(shù)？

《百歲養(yǎng)生》：醫(yī)生會給一個結(jié)論說您這種需要做支架，病人也需要有一些知情權(quán)，雖然他沒有太多的醫(yī)學(xué)知識，他是不是也大概了解一下：血管堵到什么程度、幾根血管堵，做支架是必須的？

高展：這就說到了支架適應(yīng)癥的問題，提到緊急的病人，緊急心梗，這種病人放支架是在全世界最沒有爭議的，肯定能使病人獲得好處。

《百歲養(yǎng)生》：就是急性心梗，甭商量，只要您還有放支架的機會，就已經(jīng)謝天謝地了。

高展：對，因為放了支架，就可以救助他的生命。還有一種比較穩(wěn)定的患者，他有心絞痛，固定狹窄70-80%，該不該放支架？其實業(yè)內(nèi)基本上有共識，從造影上看到，70%以上的狹窄就應(yīng)該放支架了。當然了，我們現(xiàn)在有更好的器械和方法，對他進行更準確的治療，因為冠狀動脈造影這70%相對準確，但是沒有那么準確，我們現(xiàn)在有血管內(nèi)的超聲，從冠狀動脈血管里面看。

《百歲養(yǎng)生》：我每次關(guān)注冠狀動脈，有的時候會說左支、右支，其實每個支都70%的時候，還是說有一根70%的時候這根就得做了。有沒有人說，“堵的厲害的話就做，堵的不厲害是不是可以不做啊？”老有這種疑問或者僥幸的心理吧？

高展：您問的問題很專業(yè)，的確是這樣，冠狀動脈有三根，對心臟供血的貢獻大小也不同。就像您說的，每根血管的每個部位，近端和遠端還不一樣，分支也不一樣，它的貢獻都不一樣。那么，我們醫(yī)生是了解的，我們對于那些很重要的部位輕易不會放過它，因為我們覺得這個地方如果出事兒就太危險了。

《百歲養(yǎng)生》：如果是70%，基本上就沒有什么商量的，必須要做了。

高展：我們還要綜合判斷，一看見80%堵，沒得說，那么重要的血管、那么重的狹窄；70%左右，我們就要結(jié)合別的問題了，問問平時的癥狀典型不典型、之前做沒做過應(yīng)用試驗、穩(wěn)定不穩(wěn)定，如果還不是特別缺鋅，就做我剛才說的那些檢查，血管內(nèi)超聲、壓力導(dǎo)絲、OCT檢查，這些都能夠給我們一個很有根據(jù)的判斷來決定是否治療。

6、支架和搭橋該怎么選？

《百歲養(yǎng)生》：老百姓做支架，也不明白，就是聽醫(yī)生的。也不知道到底是該做支架，還是應(yīng)該搭橋。

高展：這挺困惑的一個問題，實際上在我們工作中沒那么困惑，因為有非常明確的一些患者就該搭橋，這方面我們心里有底；還有一些病變介入完全能解決的，不要搭橋。這兩類弄清楚了，還有一些中間狀態(tài)，能不能做？能做，挺難；搭橋能不能做？搭橋也能做，但是創(chuàng)傷太大。所以，這一部分的患者處于搭橋也行，支架也行，有一部分這樣的患者。

《百歲養(yǎng)生》：還有一種說法是，支架放得越多，利益就越大，所以就給患者放很多支架。從醫(yī)學(xué)來看，有這種可能嗎？我不說腐敗，是不是存在這樣的醫(yī)院？

高展：就像我剛才說的這個問題，應(yīng)該這樣去理解，大家知道，這個病變具體到這個病人上，該做支架還是該搭橋？有兩種狀態(tài)，該做支架的就做支架，該做搭橋就做搭橋，這都是醫(yī)學(xué)界公認的。那么，有一些中間狀態(tài)，搭橋也行，支架也行，這時候怎么辦呢？就得充分地告知患者，您做支架也行，做搭橋也行，它的療效各有各的優(yōu)點和缺點，讓他選擇，這是這一部分。那么，也不排除有些醫(yī)院受利益驅(qū)使，就像剛才您說的極端，明明該做搭橋，他做了支架，放了七八個支架。

《百歲養(yǎng)生》：支架的手術(shù)比搭橋的手術(shù)貴嗎？

高展：支架本身貴，中國的支架還是偏貴的，在國際上定位也是偏高了，這涉及到外貿(mào)，這跟我們醫(yī)生也沒有關(guān)系，也不懂。但是我們也和國際交流，知道中國支架還是偏貴一些。支架就是這個問題，它是一倍一倍往上漲的，當然刨除手術(shù)費之外，多一個支架就漲一塊，搭橋不一樣，如果不出現(xiàn)特殊情況，6萬塊錢、8萬塊錢就夠了。但是支架不行，現(xiàn)在支架大部分也都降價了，6萬塊錢兩個國產(chǎn)支架或者三個國產(chǎn)支架一般也就夠了。

7、 國產(chǎn)支架和進口支架的區(qū)別

《百歲養(yǎng)生》：很多人都有這個疑問，國產(chǎn)和進口的支架，到底差異在哪兒？

高展：現(xiàn)在的支架都叫“藥物洗脫支架”，從支架理念上、設(shè)計構(gòu)造上應(yīng)該是沒有差別，都是一個裸支架平臺，放涂層，放大家公認的這些藥。

《百歲養(yǎng)生》：機理、原理全一樣？

高展：一樣，就是工藝的問題了。現(xiàn)在工藝的問題，我們大夫最有體會，這個支架好不好？我得能放得進去，讓我得心應(yīng)手，什么病變我都能處理得好。從這一點上，我們認為差別也沒那么大，可能一兩種產(chǎn)品有差別，整體上國內(nèi)和國外的支架，在操作性上也沒有感覺有太大的差別。作為醫(yī)生來說，我自己心里面，國產(chǎn)的知名品牌我是有信心的，國際上我對它也是很有信心，經(jīng)過那么多規(guī)模確切地驗證過，我都給病人用。這樣的情況下就給病人充分地告知，如果一定選進口就可以，那就進口唄。

《百歲養(yǎng)生》：國產(chǎn)支架和進口的相比，價格大概能差多少？

高展：一般進口支架兩萬，國產(chǎn)的支架一般都在一萬多一點，差了八九千，差了小一半。

8、國內(nèi)與國際支架手術(shù)對比

《百歲養(yǎng)生》：您能能評價一下，我們現(xiàn)有的心臟介入手術(shù)，大夫的支架手術(shù)，和日本、韓國、歐美相比，您客觀地給出我們是什么樣的水準？

高展：我是這樣理解的，我們先說自己的介入專業(yè)，介入專業(yè)要是從操作手法上來說有兩個極端，有一些人認為外國人比中國人做得好，現(xiàn)在還往往走另一個極端，有很多中國人說外國人“手臭”，做得很差。

《百歲養(yǎng)生》：對，我現(xiàn)在也是這樣的感覺，第一，一年一萬例，別的地方?jīng)]有這么多練的機會，第二，我覺得中國人應(yīng)該相對精巧，我是這么想的。

高展：是，的確是這樣的。介入微創(chuàng)手術(shù)，亞洲人、東方人和西方人的操作手法的確不一樣，因為我們經(jīng)常開這種國際會議，跟國外的交流是非常頻繁的，大家手法不一樣。但是您就說人家“手臭”，因為畢竟發(fā)展這么多年了。介入，我是這樣理解的，從技術(shù)操作的層面上，大家的能力差不多，大的中心和大的中心相比，大腕和大腕相比，差別不太大。但是您要是說從新技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用上，還是歐美，不得不承認還比咱強一點，因為它還跟開發(fā)技術(shù)的公司有關(guān)系，新技術(shù)的應(yīng)用、開發(fā)。

《百歲養(yǎng)生》：和亞洲里面的日韓相比呢？

高展：日韓有日韓的特點。它是一點突破，日韓還是有值得敬佩的地方，它介入量不如中國，介入醫(yī)生的團隊也不是那么大。但是它從一點突破，的確達到了世界的頂峰。

9、什么時候該去做支架？

《百歲養(yǎng)生》：做不做手術(shù)，做不做支架，是通過射線檢查最后給出結(jié)果。那么，心絞痛到什么程度或者疼幾年，才能判斷您是否該去做支架，能給讀者更直觀的一種判斷嗎？

高展：我覺得對于我們普通大眾來說，應(yīng)該建立這樣一個理念，您首先得知道您是不是冠心病、心絞痛，因為大家廣義地說心絞痛，面臨著兩個問題。第一，有一半都不是，把胸痛、不舒服都等同于冠心病、心絞痛，其實遠遠不是這回事。如果不是這種情況，也用不著冠心病的那些藥。

《百歲養(yǎng)生》：首先不要誤診了。

高展：對，診斷、確診是很重要的。第二，一旦診斷出來，就別往后拖了，冠心病還是很危險的。大家知道，現(xiàn)在真正威脅人們生命健康的，就是一個腫瘤和心腦血管病。要是早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，按照目前的治療手段，能夠盡量地穩(wěn)定下來，到什么程度別發(fā)展，別突然某一天發(fā)現(xiàn)心肌梗塞了，甚至猝死，所以不存在拖多少年再看的問題。

但是也不推薦第一種情況，我在門診上經(jīng)常能夠看到，那些不舒服的都早早地診斷為冠心病，治了二十年的冠心病，我們到這兒一看，根本夠不是冠心病，吃二十年的病，冤不冤啊！關(guān)鍵，這個藥吃的頭疼等。

《百歲養(yǎng)生》：怎么診斷水平這么差呢？診斷一個冠心病不難啊，應(yīng)該是醫(yī)生想當然了？

高展：對。一個是想當然了，另外一個，是咱們國家的醫(yī)生有很多困境在里面，具體很多深層次問題，寧可給您診斷了一個病，也不愿意說您沒病。又何必呢？有什么病，吃什么藥嘛，還保險點。它和國外不一樣，國外是在這些國家投入的醫(yī)療資源內(nèi)，把這些患者都給我看好，所以國外的醫(yī)生按照很規(guī)范的標準，您是這個病，才能拿國家資源給您看病，您不是這個病，一點都不能享受這個治療。不一樣，我們中國的醫(yī)療行業(yè)這么差，您說您不舒服，尤其是下面的醫(yī)院，心電圖有點異常，那就是冠心病唄，先吃著藥再說。

10、什么原因會引發(fā)冠心病？

《百歲養(yǎng)生》：最后，問個經(jīng)驗性的問題，您做支架的患者，是不是基本都吸煙？

高展：冠心病，您這么理解吧，遺傳背景下的環(huán)境因素造成，環(huán)境因素包括生活習(xí)慣和外界的環(huán)境。舊社會，生活條件特別差的時候，同樣的遺傳背景，怎么中國人沒見到那么多冠心病呢？的確是這樣，隨著年齡逐漸增長，它才能給您機會，您都活不到六十歲得什么冠心病。第二，條件好了，包括您說的吸煙這些，最關(guān)鍵的還是大家不運動，最常見的向心性肥胖，大家多多起來活動。

《百歲養(yǎng)生》：您是不是一看到向心性肥胖就覺得早晚得治？冠心病也不是只有胖人才得，有些瘦人也得冠心病，是啥原因？

高展：基本上都是胖人容易得冠心病，您見到幾個冠心病是那種很瘦弱的？病人往往遺傳什么？比如，家族性高膽固醇血癥，這種不可逆轉(zhuǎn)的高血脂會得，那他也會表現(xiàn)出肥胖。生活中很瘦的人很少得這些病，冠心病從體質(zhì)上都能看出來，但是這些東西，后天的是您能控制的，健康的生活方式，吸煙等這些都能夠控制。當然了，控制起來也比較難。

《百歲養(yǎng)生》：男性患者更多一些吧？

高展：男的多，三四十歲的都是男的多，因為女的在更年期之前雌激素、孕激素對她有一個心臟保護，但是一旦過了更年期，女的有一個追趕現(xiàn)象。

《百歲養(yǎng)生》：男性患者的病情是不是更重些？男的好做還是女的好做？

高展：女的血管相對并不好做，太細，而且還脆，風(fēng)險一點兒都不小。您想，支架得過得去，她的血管比較細，比較脆，血管就撕了。這是整體大的概念，如果您說差別特別大，沒有到那種差別。

《百歲養(yǎng)生》：嗯，我們今天對神秘的支架有了一個清晰的了解，非常感謝高展醫(yī)生接受《百歲養(yǎng)生》的采訪，與讀者朋友分享了這么多實用知識，非常感謝。

高展：謝謝，祝愿《百歲養(yǎng)生》的讀者朋友們，都能身體健康、長命百歲。