大病“二次報(bào)銷”上不封頂

北京市參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合的居民，如果去年看病有高額費(fèi)用，除了正常報(bào)銷之外，還能再報(bào)一次大病保險(xiǎn)，而且不設(shè)封頂線。這是新年伊始，北京市政府送給居民的新年大禮包。

北京市政府新聞辦發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，這一新政從今年1月1日起實(shí)施，惠及414萬(wàn)人。

解決因病致貧

建立大病保險(xiǎn)制度是北京市2013年醫(yī)改工作的一項(xiàng)任務(wù)，納入了市政府折子工程。2013年12月24日，北京市政府常務(wù)會(huì)討論通過(guò)了該市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，并正式公布。

北京市醫(yī)改辦介紹，近幾年，該市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇顯著提高，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2008年的180元提高到2012年的680元，但是不可否認(rèn)，還是有一部分群眾在得了重大疾病、發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出以后，陷入因病致貧和因病返貧的困境，甚至有些人不得不放棄治療。群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是對(duì)目前醫(yī)保的補(bǔ)充，對(duì)群眾因重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用、災(zāi)難性支出給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。為了盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，北京市政府決定這一新政不設(shè)封頂線，使大病患者能夠盡可能多地獲得一些補(bǔ)償，減輕個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)。

居民醫(yī)保和新農(nóng)合人員

什么人可以享受到這一惠民政策？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員適用本辦法。

目前北京市醫(yī)療保障有三大類，一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一類是以一老一小和無(wú)業(yè)居民為主體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還有一類是以農(nóng)民為主體的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大病保險(xiǎn)保障的是后兩類。

這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的報(bào)銷比例和封頂線都比較高，因大病致貧的情況極少，且多數(shù)因病致貧發(fā)生在老人、兒童和農(nóng)民等群體，所以，大病醫(yī)保主要是解決這些人的困難。這兩類參保人員的總數(shù)是414萬(wàn)。

大病保險(xiǎn)的資金從哪里來(lái)？城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。2014年，北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將由現(xiàn)在的680元統(tǒng)一提高到1000元，按5%的標(biāo)準(zhǔn)劃撥大病醫(yī)保資金，則大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)50元。

400多萬(wàn)人每人按照50元籌資標(biāo)準(zhǔn)，則大病保險(xiǎn)今年的總籌資額為兩億多元。大病保險(xiǎn)資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，專款專用。

起付金額以上報(bào)銷50%或60%

大病保險(xiǎn)如何報(bào)銷是患者最關(guān)心的問(wèn)題。

首先大病保險(xiǎn)不是按照病種報(bào)銷，而是按照一年之內(nèi)看病總費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，費(fèi)用超過(guò)一定額度，都可以按照對(duì)應(yīng)的比例報(bào)銷。

參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民在正常醫(yī)保報(bào)銷之后，剩下的在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用，如果超出了上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入（簡(jiǎn)稱起付金額），超出的部分就可以報(bào)銷。如果超出部分在5萬(wàn)以內(nèi)，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%；超過(guò)5萬(wàn)元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。

新農(nóng)合同理，不過(guò)新農(nóng)合的起付金額是上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入，超出的個(gè)人自付納入報(bào)銷范圍。

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算一次。由于2013年全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和全市農(nóng)村居民年人均純收入的數(shù)據(jù)還未統(tǒng)計(jì)出來(lái)，所以具體報(bào)銷工作暫未開(kāi)始。

算賬

假設(shè)某患者老張是一位參加了新農(nóng)合的農(nóng)民，2013年他看病總共花費(fèi)了20萬(wàn)元，這其中在新農(nóng)合報(bào)銷范圍之內(nèi)的費(fèi)用為16萬(wàn)元。

假設(shè)新農(nóng)合為其報(bào)銷了60%，也就是報(bào)銷9.6萬(wàn)元，自己支付了6.4萬(wàn)元。

我們以2012年的數(shù)據(jù)來(lái)估算，2012年農(nóng)村居民人均純收入16476元，我們以1.6萬(wàn)元進(jìn)行估算，這1.6萬(wàn)元就是起付金額；6.4萬(wàn)元減去1.6萬(wàn)元，超過(guò)的部分為4.8萬(wàn)元，這4.8萬(wàn)元就是大病保險(xiǎn)可報(bào)銷的部分。

這4.8萬(wàn)元由于低于5萬(wàn)元按照50%的比例報(bào)銷，可報(bào)2.4萬(wàn)元。也就是最終老張大病保險(xiǎn)報(bào)銷了2.4萬(wàn)元。如果老張2013年花費(fèi)更多，納入大病可報(bào)銷的不是4.8萬(wàn)元，超過(guò)了5萬(wàn)元，超過(guò)部分將按照60%的比例報(bào)銷。

以上均為估算，具體報(bào)銷范圍、起付金額等將以相關(guān)部門(mén)即將發(fā)布的具體實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

（摘自《北京日?qǐng)?bào)》）