糖尿病患手術注意4件事

據統計，大約50%的糖尿病患者在其一生中至少接受過一次外科手術治療。與非糖尿病人相比，糖尿病患者手術的風險要大得多，死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。不僅如此，如果血糖控制不好，還會使術后刀口不易愈合，且易并發感染。正因為如此，當糖尿病患者需要手術時，無論是患者本人還是手術醫生都會非常擔心和緊張。

為了確保糖尿病患者的手術安全及預后良好，圍手術期（即術前、術中、術后）良好的血糖控制就顯得尤為重要。

糖尿病與手術之間相互影響

糖代謝紊亂會增加糖尿病人術中、術后的危險

一方面，合并糖尿病會顯著增加患者手術的危險性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發癥，手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險均顯著高于非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態的心腎功能失代償，導致圍手術期死亡率升高。

另一方面，合并糖尿病會增加患者術后并發癥，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等。患者細胞和體液免疫功能低下，白細胞趨化及吞噬作用下降，機體抵抗力降低，而高糖環境特別適宜細菌生長，致使術后容易感染。同時，由于傷口感染、營養及血運欠佳、組織修復能力較差，導致術后切口不易愈合。

手術及麻醉會加重糖尿病人的糖代謝紊亂

術前麻醉、術中創傷及術后疼痛等應激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素等）分泌增多，加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強，加重糖代謝紊亂。一般來說，中、小手術可使血糖升高1.11毫摩爾/升左右，大手術可使血糖升高2.05～4.48毫摩爾/升，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75毫摩爾/升。

圍手術期由于禁食、手術創傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪大量分解產生有機酸，容易導致酮癥酸中毒。

此外，麻醉致使患者對低血糖的反應性降低，再加上術后禁食、靜脈營養補充不足、胰島素劑量調整不當等因素，使糖尿病患者發生低血糖的風險大大增加。

糖尿病患者的術前準備

糖尿病患者的術前準備包括術前病情評估及血糖管理兩個方面。

術前病情評估

在進行手術之前，應對患者進行系統的檢查（包括血糖、尿酮體、血PH值、血電解質、肝腎功能、心電圖等項目），以便于了解患者糖代謝紊亂狀況以及心、腦、腎、眼等重要臟器的功能狀態，準確評估患者對麻醉及手術的耐受性及風險大小，提前做好各項術前準備，以確保手術安全順利。

圍手術期危險因素包括：年齡>65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖>13.9毫摩爾/升、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術時間>90分鐘及全身麻醉等等。合并上述危險因素越多，術中或術后代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發生手術并發癥的風險和死亡率越高。

術前血糖控制目標

若糖尿病患者術前高血糖未得到有效控制，不僅會增加手術過程中的風險，誘發感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷，還會明顯影響術后傷口的愈合。

為了把手術及術后的危險性降到最低，應在術前把患者的血糖盡可能控制得理想一些。但同時也要防止發生低血糖，因為低血糖同樣會增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此，控糖目標應當個體化。

擇期手術者應把空腹血糖控制在7.8毫摩爾/升（140毫克/分升）以下，餐后兩小時血糖控制在11.1毫摩爾/升（200毫克/分升）以下。

急診手術者隨機血糖應控制在13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）以下。當然，如果患者病情危急必須馬上手術，在患者能耐受手術的情況下，應考慮先手術搶救治療，手術和術后再進一步控制血糖。

眼科手術等一些精細手術對血糖要求更加嚴格，應控制在5.8～6.7毫摩爾/升（105～120毫克/分升）。

如空腹血糖>10毫摩爾/升（180毫克/分升）、隨機血糖>13.9毫摩爾/升或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平>9%，應推遲非急診手術。

術前血糖控制方案

按照手術的大小分別進行管理。倘若患者要做的是小手術（指手術時間不超過1小時，局部麻醉且術后無須禁食），而且之前血糖控制良好，則術前可繼續維持原治療方案，只是手術當天早晨需暫停降糖藥，術后則可繼續維持原治療方案不變。

倘若患者是做擇期大、中型手術（手術時間>1小時，椎管麻醉或全身麻醉且須禁食），不管患者之前采用什么治療方案，均應在術前3～4天一律改為胰島素強化治療方案，即三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，根據對全天空腹、三餐后2小時及睡前血糖水平的監測結果調整胰島素劑量，盡量使血糖在術前達到手術要求。由于手術當日禁食，故術前一般不再注射短效胰島素。但若手術當日空腹血糖超過11.1毫摩爾/升，可臨時將餐前短效胰島素用量減少1/3～1/2后于術前給患者皮下注射。

對于需要急診進行的大、中型手術，則要立即換為胰島素靜滴治療。

術前其他注意事項

慎用口服降糖藥 某些磺脲類藥物（如優降糖）除易引起低血糖外，還可影響心肌的缺血預適應，誘發心血管事件；雙胍類藥物也要慎用，以減少患者乳酸酸中毒的風險；α-糖苷酶抑制劑可抑制和減緩腸道對碳水化合物的吸收，增加腸道產氣，對于腹部手術特別是腸道手術的患者應禁用。

避免過度節食 術前要保證足夠的熱量，尤其要保證碳水化合物的供給，術前2～3天，每天主食的攝取量最少為250克～300克，以便有充分的肝糖元儲備，減少脂肪、蛋白質的分解和酮體的產生。

全方位綜合調理 除了血糖以外，對于其它干擾手術的因素，如感染、高血壓、電解質紊亂、心肝腎功能不全等，也應積極治療以達到可以耐受手術的程度，否則不要輕易手術。

術中血糖管理

小型手術

一般無須特殊處理。如果手術不需要禁食，患者可像平常一樣正常進食及用藥；如果手術需要禁食，則手術當日停用降糖藥物即可。但要注意監測術中患者血糖變化，酌情處理。

大、中型手術

患者在術前換用胰島素皮下注射后，在手術當日應改為胰島素持續靜點（或用胰島素泵泵入），這樣便于隨時根據患者術中血糖變化及時調整胰島素用量，安全、平穩地控制血糖。

此外，還要常規給糖尿病人靜脈補充葡萄糖，以提供足夠的熱量。這是因為外科疾病、感染、疼痛使患者基礎代謝率升高、消耗增加，加之術前禁食導致葡萄糖攝入不足，由此導致體內脂肪加快分解供能，酮體生成增加，容易誘發酮癥酸中毒。需要說明的是，輸注葡萄糖的前提條件是術前患者空腹血糖已控制在8～9毫摩爾/升以下。如果手術日空腹血糖較高（超過13.9毫摩爾/升），可先用生理鹽水加胰島素和氯化鉀持續靜滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述補液方案。

術中血糖控制目標

糖尿病人術中血糖過高或偏低都是不適宜的。根據《中國糖尿病防治指南》建議，術中血糖控制目標為5.0～11.0 毫摩爾/升，若術中患者血糖高于11.1 毫摩爾/升，可臨時追加短效胰島素。

術中血糖監測

初始每小時監測1次血糖，根據血糖檢測結果調整胰島素輸入速度，將血糖控制在7～10毫摩爾/升。血糖穩定后改為2小時監測1次。

術后血糖管理

術后患者機體處于高分解狀態，加上禁食以及較不穩定的血糖水平將會直接影響患者的營養狀況和術后恢復，因此，良好的血糖控制和營養支持對于病人術后尤為重要。

小型手術

倘若患者術前血糖控制良好，手術時間很短（不超過1小時），而且術后不影響進食，那么，術后可維持術前治療方案不變，通過調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時可加用胰島素，將空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升，餐后2小時血糖低于10毫摩爾/升即可。

大、中型手術

術后的患者仍處于應激狀態，而禁食可致低血糖、脂肪及蛋白質分解增加、血液濃縮，故患者術后很容易發生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此，必須給患者補充足夠的葡萄糖、電解質和水分。成人患者每日輸入的葡萄糖量為150～250克，葡萄糖（g）與胰島素（U）的配比為3～4∶1，對于有嚴重感染的病人，由于伴有不同程度的胰島素拮抗，該比例可提高至2 ∶1。不夠的熱量可用脂肪乳補充。待患者恢復進食后，將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。

術后血糖監測

由于手術的應激作用，術后的糖尿病患者血糖容易波動，故應加強血糖監測。一般每2～4小時監測1次血糖，根據血糖水平調整胰島素劑量，將血糖控制在7～10毫摩爾/升。同時密切監測肝腎功能、酮體和電解質水平。

術后感染的處置

糖尿病患者術后經常面臨的另一個重要問題是感染，包括刀口感染、肺部及泌尿系統的感染。應選用足量有效的抗生素，對嚴重感染而抗生素治療無效者，應警惕念珠菌或其他真菌感染。

總之，手術對于糖尿病人是一個巨大的考驗，圍手術期良好的血糖控制至關重要。總的原則是密切監測血糖，平穩控制血糖，加強營養，防止急性代謝紊亂及感染的發生，保障手術順利實施，使患者平穩度過圍手術期。