凝血功能化驗對預測出血風險的有限性

摘要：PT、APTT及INR是臨床醫生常規用來評估患者出血風險的化驗檢查，并以此指導診療計劃的實施；但事實上，上述指標主要用于反應已經存在出血的患者的凝血功能狀態，對目前沒有出血情況存在的患者，其預測出血風險是有限的。因此，對這幾個化驗指標的有限性的認識、選擇性的應用和和正確的解讀，顯得非常重要。本文從生理學原理到臨床應用對這幾個化驗指標進行了闡釋，并回顧里相關文獻。

關鍵詞：凝血功能化驗；凝血酶原時間；活化部分凝血活酶時間

凝血功能評估是臨床醫生經常面臨的問題，尤其是對外科患者，或是需要進行侵入性操作的患者，如中心靜脈穿刺置管、胸腔穿刺、腹腔穿刺，等等。目前，臨床工作中，常規對患者進行的凝血功能化驗檢查的指標有，凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activeated partial thromboplastin time，APTT）和國際標準化比率（international normalized ratio，INR），凝血酶時間和纖維蛋白原含量測定，常不作為一線凝血功能評估指標，，出血時間已經不再作為常規化驗檢查。

PT是指在缺乏血小板的血漿中加入PT試劑（含促凝血酶原激酶和Ca2+），凝血酶原轉化為凝血酶，導致血漿凝固所需的時間。正常值為12～14s，PT超過正常對照3s以上有臨床意義。凝血酶原時間用于監測凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平，主要用于抗凝藥物的監測，以及獲得性出血性疾病的檢測，如DIC、肝臟疾病和維生素K缺乏。PT測定是外源性凝血系統較理想和常用的篩選試驗。

APTT是指37℃條件下，以白陶土激活凝血因子Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時間。男性：（37±3.3）s，女性：（37.5±2.83）s，受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。APTT用于檢測因為缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，和內源性凝血途徑受到抑制（包括狼瘡抗凝物和治療性抗凝藥），所導致的出血性疾病；同時也可以檢測凝血因子Ⅻ的缺乏。APTT是內源凝血系統較敏感和最為常用的篩選試驗。值得注意的是，我們通常誤認為，外源性凝血途徑和內源性凝血途徑是輪替激活纖維蛋白原的，但事實上，在人體內，這兩種途徑是重疊的。

INR是由患者的PT值與正常對照PT值之比和所用試劑的國際敏感度指數（International Sensitivity Index， ISI） 計算得出。正常值為0.9～1.1s同一份血樣在不同的實驗室，用不同ISI的試劑檢測，PT結果可能差異很大，但INR基本相同，這樣使測得結果具有可比性。INR主要用于監測抗凝藥物效果的指標，如華法林，或者評估凝血因子合成障礙患者的凝血功能，如肝硬化等。但目前INR被廣泛用于臨床評估凝血功能，因此其結果對預測出血風險的價值不大。

但在臨床工作中，上述凝血功能指標常常是無選擇性的，用于所有患者，以評估其進行侵入性操作和手術的出血風險；其結果對出血風險預測的有限性原因如下：①PT和APTT值對試劑和化驗質控的依賴程度較高，容易受到諸多非出血風險的因素影響，即使個體差異，也可能導致結果明顯超出參考范圍[1]；②輕度的PT/INR和APTT值異常也能發揮正常的凝血功能。生理學上維持正常的凝血功能并不需要100%的凝血因子，正如充足的氧供并不需要正常水平的血紅蛋白濃度一樣，凝血因子在正常水平的40%～50%時候，PT和APTT值有所延長，但仍在人的生理儲備之內，依舊可以發揮凝血功能。在Ditcher等的研究中，INR值波動于1.3～1.9時，凝血因子的水平：FII31%～65%， FV40%～70%， FVII22%～60%，這個濃度水平，足以發揮正常的止血功能[2]。

并且，對一些獲得性或者遺傳性的凝血因子缺乏，上述指標可以出現假陽性或假陰性，誤導臨床醫生，甚至給患者造成災難性的后果。例如，僅是凝血因子Ⅱ缺乏時，患者可以出現APTT延長，卻基本不存在浸入性操作或手術出血的風險；另外一種情況則是，當凝血因子ⅩⅢ和α2-抗纖維蛋白溶酶缺乏時，患者的PT和APTT均為正常，但侵入性操作或手術卻可以導致致命的大出血；類似情況還有不少，在此不一一贅述[3]。

值得注意的，真正有出血風險的患者，平素多有出血史，例如鼻出血、牙齦出血、皮下出血，等等。雖然不是出血癥狀沒有特異性，但通過仔細詢問病史，大多可以提供給臨床醫生不少有效而重要的信息。

綜上所述，在臨床工作對，對可能進行侵入性操作或手術治療的患者，獲得詳盡的出血病史非常重要；目前常用的凝血功能化驗指標（PT、APTT及INR），是有一定針對性和選擇性的，可以反映目前存在出血癥狀患者的凝血功能，在預測出血風險上是有限的；特別需要注意的是，應該綜合患者的血小板計數、合并癥、服藥史、出血史等情況判定其臨床意義，避免孤立解讀某一個化驗指標。

參考文獻：

[1]Burns ER， Goldberg SN， Wenz B. Paradoxic effect of multiple mild coagulation factor defincies on the prothrombin time and activated partial thromboplastin time. Am J ClinPathol 1993；100：94-8.

[2]Deitcher SR. Interpretation of the international normalized ratio in patients with liver disease. Lancet 2002；359：47-8.

[3]Michael Desborough， Simon Stanworth.Plasmatransfsion for bedside， radiologically guided， and operating room invasive procedures.Transfuion 2012；52：20-29. 編輯/哈濤