靜脈穿刺安裝人工心臟起搏器的實踐

摘要：目的 探討人工心臟起搏技術在治療緩慢性心律失常的重要方法。方法 采用鎖骨下靜脈穿剎的方法安裝人工心臟起搏器。結果 本組病例術中術后無并發癥發生。結論 該方法人工心臟起搏操作速度快，組織損傷少，患者痛苦少，值得推廣。

關鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺；人工心臟起搏

中圖分類號：R 654.2 文獻標識碼：A

人工心臟起搏技術已成為目前治療那些對藥物無良好反應的緩慢性心律失常的重要方法，國內較大醫院均已開展，但多采用的是頭靜脈或頸靜脈切開法。我們自2013年1月采用鎖骨下靜脈穿刺法安裝人工心臟起搏器19例，取得了成功，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 19例中男10例，女9例，年齡28～73歲，平均（52.9±13.4）歲。病因為頸動脈竇過敏致反復暈厥者1例，冠狀動脈硬化性心臟病18例。心電圖示三度房室傳導阻滯1例，高度房室傳導阻滯8例，病態竇房結綜合征顯著竇性心動過緩4例，頻繁竇性停搏2例，慢快綜合征3例，室內三支阻滯1例，合并急性下壁心肌梗塞2例。

1.2方法 選擇右側鎖骨下靜脈穿刺17例，左側鎖骨下靜脈穿刺2例?；颊呷☆^低足高位，選鎖骨中線鎖骨下緣2.0 cm處進針，局麻至鎖骨膜。穿刺針尖指向胸骨上窩，并使穿刺針通過胸鎖關節的后上方，在鎖骨與第一肋骨之間穿入，邊抽吸邊推進，到達鎖骨下靜脈時，見有暗紅色靜脈血回吸到注射器，此時取下注射器，插入導引鋼絲，必須在X線透視下確認導引鋼絲已進入上腔靜脈一右心房，才拔去穿刺針，送入血管擴張器與外鞘管。外鞘管進入上腔靜脈后拔去血管擴張器及導引鋼絲，把電極導線從鞘管腔內送到右心室，然后退出鞘管撕掉，將電極嵌頓于右室內膜肌小梁間，測試心腔內電圖和起搏閉值等參數，符合要求方可將電極與起搏器連接牢固，植入皮下囊袋內包埋。本組病例選用的起搏器均為CPI公司，Tedetroniv公司和SIEMENS公司產品和與其相配套的起搏電板，均為VVI右心室心內膜起搏。

2結果

2.1術中測試指標，本文均測試了心腔內心電圖和起搏電壓閾值，19例中心腔內心電圖ST段抬高2.0～8.0 mv，圖形呈RS型5例，其S波深為4.0～5.0 mv，呈R型14例R高度為5.0～9.0 mv。起搏電壓閾值0.7V 2例，0.9V 5例，1.0V 8例，1.2V 4例。

2.2術中及術后并發癥 本組病例術中無并發癥發生。1例起搏電壓閾值為1.2V的患者，術后5 d發生起搏閉值升高為3.75V為初始閾值的3倍，并出現起搏障礙，經應用地塞米松10 mg靜注，1次/d，連用3 d，起搏閉值降為2.0V，起搏功能正常，1個月后降為初始閉值，隨訪1年來未見再升高。另有1例術中心腔內電圖為1S和T波高大，術后2 d發現起搏器感知功能障礙，出現超感知，即感知了S波和T波，造成起搏間期的改變和起搏頻率下降，經調整感知靈敏度后起搏頻率恢復正常。隨訪一年來未再發生感知異常，術后發生起搏器囊袋血種1例，經用注射器穿刺抽出積血并用25%硫酸鎂濕敷后，血腫全部吸收，未發生感染，全部病例未發生其他并發癥。

2.3隨訪 隨訪2～52個月，平均隨訪25個月，全部病例出院隨訪未發現任何并發癥，并均明顯地改善了癥狀和提高了生活質量。只有1例植入起搏器后18個月因高血壓病111期多臟器衰竭死亡。

3討論

經鎖骨下靜脈穿刺法安裝人工心臟起搏器，有許多優點，鎖骨下靜脈走行固定，靜脈較粗，很少有畸形，如術者技術熟練，對其走行和周圍解剖關系清楚，穿刺易獲成功。采用此法安裝起搏器操作速度快、省時、組織損傷少、患者痛苦小、成功率高，在國外已被廣泛地采用，國內采用此法的醫院亦逐漸的增多此法還適用于較粗的心房電汲及雙腔起搏，這是頭靜脈所不及的。雖然鎖骨下靜脈穿刺法被認為有較多的并發癥，但絕大多數是可以避免的，本組病例未發生與穿刺有關的并發癥。該方法可能發生的并發癥有氣響、空氣栓塞、誤穿入鎖骨下動脈，局部出血、血腫、血栓形成等。穿刺時取頭低足高位，細心操作，注意穿刺要點，即將穿刺針尖指向胸骨上切跡后方，針尖達鎖骨下減少注射器與皮膚的角度，與鎖骨幾乎平行，將注射拉成負壓，邊進針邊吸抽，見暗紅色靜脈血表明刺入靜脈。拔下注射器見血流速度不快或點滴狀流出，確定是靜脈才使用擴張器和外鞘管，可以避免因誤穿入鎖骨下動脈并插入了擴張器和外鞘管所致的嚴重的后果。有人認為第一肋骨與鎖骨之間的間隙較窄，可損傷電極，但其發生率很低，且不能排除醫源性或電極本身的質量問題。本組病例未見這類故障發生。

術中死格無菌操作，反復用抗菌素鹽水沖洗皮囊切日，術后靜脈應用抗生素3～6 d，可預防切口及囊袋感染。本組病例均用含慶大霉素128 u/mL的鹽水反復沖洗皮囊，直到了使皮囊的積血和滲血沖干凈為止，并在術后靜點青霉素，慶大霉素和甲硝唑，1次/d，連用6 d，無1例發生囊袋感染。只有1例于術后第3 d發生切口感染，可能與局部換藥不及時有關。經繼續應用抗生素及局部處理痊愈。術后應囑患者臥床3～7 d，平臥或左側臥位，并于術后2個月內避免作劇烈活動，可防止電極脫位。

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編輯/張燕