支氣管哮喘的發病機制及診斷研究進展的相關探討

支氣管哮喘是變應原或其它因素引起的支氣管高反應性下出現的廣泛而可逆的氣道狹窄性疾病，是兒科和內科的重要呼吸疾病。引起哮喘的因素十分廣泛復雜，吸入性和食入性變應原以及感染，特別是呼吸道病毒感染均為哮喘發生的重要原因[1]。其主要病理變化是小支氣管平滑肌攣縮、毛細血管擴張，通透性增加、小支氣管黏膜水腫、黏膜腺體分泌增加、黏液栓形成，因而氣道變窄，患者感覺胸悶、呼吸困難。這些病理改變和癥狀主要是LTs和組胺作用的結果[2]。哮喘的發病特征是：①發作性：當遇到誘發因素時呈發作性加重；②時間節律性：常在夜間及凌晨發作或加重；③季節性：常在秋冬季節發作或加重；④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期[3]。現就本病的發病機制及診斷研究進展作一綜述，以使大家能夠了解該病的特點，為臨床提供借鑒。

1 病因病機

哮喘發病機制尚未完全明確，目前西醫認為其主要機制有：遺傳因素-哮喘是一種有著家族聚集傾向的多基因遺傳疾病；神經調節機制-氣道植物神經功能紊亂導致氣道高反應性是形成哮喘的病理生理基礎；免疫機制-免疫機制和細胞因子在哮喘炎癥發生發展過程中的作用研究較深入，其中活化的T淋巴細胞對炎癥的持續存在起著重要作用；炎性細胞和炎癥介質-嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、中性粒細胞等均參與了氣道炎癥的形成，哮喘患者氣道上皮細胞和血管內皮細胞在其發生中也起一定作用[4]。

中醫認為哮喘的發生，系由宿痰內伏于肺，因外感、飲食或情志勞倦等誘因而引發，以致痰阻氣道，肺失肅降，氣道攣急，多屬本虛標實之證。如沈自尹等采用補腎法防治支氣管哮喘，補腎培本法有助于改善患者素質，支氣管哮喘病久則會肺氣耗散，\"子盜母氣\"，而傷及于脾[5]。潘存敏等研究發現，與健康兒童相比，這可能是哮喘患兒肺、脾氣虛的病理基礎。研究表明，痰證血液流變學與血瘀血液流變學特征基本相同[6]。對于本虛的認識，則認為存在著肺脾腎三臟虧虛，尤其是腎虛（主要為腎陽虛），常貫穿于哮喘發生發展的全過程[7]。有學者認為，\"痰瘀伏肺\"是哮喘的病理關鍵。PGI2含量降低可能是導致微循環障礙，促成血瘀的原因之一；在哮喘患者肺泡灌洗液中嗜酸性細胞數目明顯增加，被激活后可釋放血小板激活因子、前列腺素等炎性物質，結果造成氣道狹窄，缺血缺氧，嚴重影響通氣功能[8]。所以肺氣受傷，痰壅氣塞，務必影響氣血運行，心脈痹阻而致血瘀，這一點，正與現代研究的結果相吻合。

2 診斷

典型的患者僅根據其反復發作喘息的病史并排除其他疾患即可診斷，除此之外，應詳細詢問患者發病的誘因例如與運動、特定的環境或氣味、季節、食物及用藥等的關系，這一方面有助于哮喘的診斷，另一方面亦利于哮喘的預防和治療，例如服用阿司匹林等非甾體類解熱鎮痛藥物誘發的哮喘我們稱之為阿司匹林哮喘，其在發病機制上不同于一般的哮喘。對于哮喘患者特別應詢問職業史及與哮喘發作的關系，這有助于職業性哮喘的診斷[9]。

體格檢查出現以呼氣相為主的哮鳴音對哮喘的診斷很重要，它是氣道痙攣的重要證據，由于下呼吸道的阻塞，哮喘患者的呼氣時間可以明顯延長。一方面可以因為病情較輕，氣道狹窄不夠明顯，另一方面可以因為哮喘過于嚴重，支氣管極度腫脹痙攣，廣泛痰栓形成，加之呼吸肌的極度疲勞，這時查體常有肺部呼吸音普遍減弱，同時伴有嚴重的呼吸困難和明顯的發紺，這說明病情極度嚴重。

常規化驗檢查中，血嗜酸性粒細胞的相對數和絕對數目增加常常有助于哮喘的診斷，但一定要結合病史。痰涂片見嗜酸性粒細胞、枯什曼螺旋體（Curschmannspirals）和夏科雷登結晶對診斷亦很有幫助。外周血IgE和特異性IgE水平不僅能夠判定過敏因素在某一患者哮喘發病中的作用，還能在一定程度上判定過敏原，雖然其結果與臨床并不一定完全吻合，但較之過敏原的體內或激發試驗則要安全得多。

肺功能和氣道反應性的測定是診斷哮喘常用的生理學診斷方法。可逆或多變性的氣道阻塞是其特點。常用的測定氣道反應性的方法有以下幾種：①峰流速變異率通過檢測一天當中峰流速（PEF）的變異情況，來診斷哮喘。根據GINA的建議，應早晚各測1次峰流速，每次須測3個數據，記錄最高值，如果變異率超過20%則提示哮喘。本法優點是費用低廉，不會給患者造成危險或帶來不適，缺點是費時長，一般需2～3w。此外由于患者自行檢測并記錄，因此此項試驗的質控難以保證，結果可能不夠準確；②支氣管舒張試驗如果常規肺功能FEV1或PEF小于基礎值的60%，吸入β2受體激動劑（200～400μl）后10～20min測定FEV1或PEF，根據中華醫學會呼吸學會及國際公認的標準，FEV1或PEF增加≥15%則為支氣管舒張試驗陽性。相對于激發試驗，本試驗是很安全的；③支氣管激發試驗通過吸入劑量遞次倍增的組織胺或乙酰甲膽堿后測定FEV1，至其下降20%，得到所需藥物的濃度即PC20-FEV1，根據中華醫學會呼吸系病學會公布的氣道反應性測定方法試行方案，組織胺PC20-FEV1<7.8μmol或乙酰甲膽堿的PC20-FEV1<12.8μmol為氣道高反應性。還可用PEF代替FEV1作為觀察的指標；④過敏原吸入試驗即所謂的特異性支氣管激發試驗，通過吸入不同濃度的過敏原，觀察FEV1的變化，如果在亞刺激濃度時下降超過20%，則可初步判定患者對本過敏原敏感。本法多用于職業性哮喘的診斷；⑤運動激發試驗主要用于運動性哮喘的診斷，跑步或其他運動后FEV1或PEF下降≥15%有意義。過敏原皮膚試驗為檢測過敏原的體內試驗，可采用挑刺、劃痕和皮內注射的方法，但本試驗的結果并不能作為哮喘診斷的肯定依據，一定要結合病史及其他檢查。

目前有一些指標可作為哮喘的炎癥標志，例如血中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）、嗜酸性粒細胞蛋白X（EPX）和主堿基蛋白（MPB）水平升高與過敏性哮喘關系密切。肺泡灌洗液（BALF）中的ECP水平可以反映嗜酸性粒細胞的活化，IL-2水平升高提示為過敏性哮喘，而IL-4升高提示為非過敏性哮喘[10]。

參考文獻：

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[10]蘇亞，王瑋.宣肺補腎法對支氣管哮喘患兒血漿ET-1和NO含量的影響[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（12）：125-126.

編輯/哈濤