早期氣管插管在急診危重癥中的應用

摘要：目的 觀察早期氣管插管在急診危重癥中的臨床療效及實施時機。方法 通過對2011年3月～2014年3月實施早期氣管插管78例急診危重癥患者的病例進行分析、總結，以明確實施早期氣管插管的急診危重癥患者的臨床效果。結果 78例早期氣管插管的急診危重癥患者，經氣管內吸氧吸痰必要時機械通氣等綜合治療，搶救成功73例，成功率達96.05%。結論 急診危重癥患者實施早期氣管插管可提高搶救成功率。

關鍵詞：急診危重癥；早期氣管插管；插管時機

氣管插管是搶救深昏迷、呼吸衰竭、氣道梗阻、重度顱腦損傷、誤吸或有誤吸危險等急危重癥患者的重要手段，也是保持呼吸道通暢最可靠的方法，能否極早行氣管插管是搶救急危重癥患者成功的關鍵。2011年3月～2014年3月我科行早期氣管插管搶救急診危重癥患者78例，取得良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 78例急診危重癥早期氣管插管的患者，男45例，女33例；年齡16～82歲，平均年齡（38.2±4.5）歲；重型顱腦損傷24例，腦血管意外18例，大咯血、重度酒精中毒、肺性腦病等咯血、嘔吐、痰液粘稠引起的窒息14例，各種藥物中毒、農藥中毒7例，聯枷胸合并急性肺挫傷5例，嚴重低鉀血癥引起的呼吸肌麻痹3例，多臟器功能衰竭3例，重度哮喘2例，重癥肺部感染1例，過敏性休克1例。

1.2早期氣管插管指征 ①昏迷嘔吐患者，氣道保護反射遲鈍或消失上呼吸道分泌物、嘔吐物隨時有誤吸可能者；②有早期呼吸衰竭表現者，不必等到血氧飽和度下降即可行氣管插管；③嚴重低氧血癥（經皮血氧飽和度≤85%）或高碳酸血癥，經吸氧、吸痰不能改善者；④病情嚴重并迅速惡化，有可能導致呼吸和（或）心臟驟停者；⑤顱腦嚴重損傷者；⑥危重高血壓性腦出血、重癥缺血性腦卒中。

1.3氣管插管方式 本組78例患者均采用經口明視下行緊急氣管插管術。下頜肌張力高嚼肌不松弛、躁動不安不合作者給予咪唑安定、硫噴妥鈉等鎮靜肌松劑，待肌肉完全松弛后插管；氣管插管成功后，給予氣管內吸痰、吸氧，必要時行人工機械通氣。

1.4氣管插管注意事項 ①每次操作應密切監測血氧飽和度、心率和血壓。②插管操作不應>30 s/次，如1次操作不成功，應立即面罩加壓給氧，待血氧飽和度上升至95%左右后再行操作。③插管前應取得患者家屬的理解和支持。插管時由于迷走神經反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是危重、嚴重缺氧、心功能不全的患者更易發生。

2結果

78例患者均經口氣管插管，完成氣管插管時間9～160 s，1次插管成功66例，成功率84.62%。78例早期氣管插管的急危重癥患者，由于及時建立人工氣道，保障了患者呼吸安全，為治療原發病提供可靠的氣道支持，同時配合綜合治療措施，搶救成功73例，成功率96.05%。

3討論

氣管插管是急診危重患者能否救治成功的重要環節[1]，可確保急危重癥患者在任何體位下均能保持呼吸通道通暢，便于呼吸道管理及進行輔助或控制通氣，隨時清除呼吸道分泌物或異物，降低呼吸道阻力增加有效氣體交換量，有效地改善呼吸功能，從而保證心、腦、腎等重要臟器氧的供應，為原發病的進一步診治提供機會[2-3]；特別是對重度顱腦外傷、危重高血壓性腦出血、重癥缺血性腦卒中（GCS≤8分）的患者，因其正常的生理反射受到抑制、氣道保護機制受損，易發生誤吸及分泌物潴留，盡早的氣管插管可以完全阻止嘔吐物及血性分泌物返流誤吸，從而避免吸入性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征的發生[4-6]。另外盡早氣管插管可以提供穩定可靠的急救氣道，為緊急條件下實施心肺復蘇提供極大便利，能明顯提高心肺復蘇的成功率[7-9]。又因經口氣管插管會刺激迷走神經，引起一些嚴重的心血管反應；危重患者早期氣管插管既能一定限度地耐受氣管插管，且氣管插管后多可使患者病情轉好，弊少利多，而待到晚期插管則極有可能導致呼吸、循環驟停[10]。氣管插管的延誤往往使急性呼吸衰竭患者錯失治療時機，延誤治療，增加病死率[11]。從臨床實踐中看，在條件允許的情況下，氣管插管物品及人工通氣設備齊全，施行氣管插管宜早不宜晚。對危重患者的氣管插管救治，應盡量爭取在呼吸和心跳停止前進行。

結合本組78例早期氣管插管病例，急診危重癥患者的氣管插管時機選擇應關注以下幾個方面：①昏迷、舌后墜、嘔吐患者因不能使用口咽通氣道即使無呼吸衰竭亦應早期氣管插管保持呼吸道通暢，防止誤吸引起吸入性肺炎或窒息誘發呼吸衰竭。②重度顱腦損傷、危重高血壓性腦出血、嚴重缺血性腦卒中患者，早期呼吸衰竭前就應提前氣管插管，保持有效的氣道通暢，以方便急診轉運及院內完善相關檢查，避免在轉運及檢查過程中突然出現呼吸衰竭而喪失最佳搶救時機，同時能為后續治療提供便利。③由咯血、嘔吐、痰液粘稠引起的氣道阻塞造成的低氧血癥，經吸氧、吸痰處理不能改善者，均應早期氣管插管，以便通過深部吸痰處理改善通氣。④評估病情發展趨勢有時有點難。急危重癥患者具有發病急、病情兇險、病情變化快的特點，急診醫生很難通過簡單的病史及體格檢查對診斷和疾病發展趨勢做出完全正確的判斷。依據急診工作首要任務是搶救生命，維持患者生命體征平穩，為下一步診斷治療做準備。對于一個接近氣管插管指征的患者，急診醫生應積極早期氣管插管，為患者生命指證平穩保駕護航，防范患者病情突然急劇惡化而喪失最佳插管時機；如病情不需要時，可隨時拔管，能明顯減低醫療風險，避免不必要的醫療糾紛。

氣管插管在搶救急危重癥患者中發揮著重要作用，適時早期氣管插管可以提高危重癥患者搶救成功率，值得急診醫生推廣應用。

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編輯/張燕