急性胰腺炎中醫藥治療研究

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis ， AP）是消化科臨床常見急癥，為多種病因導致胰酶在胰腺內部被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。本病起病急、病情重、并發癥多、死亡率高，約為10%，重癥者達到20%。急性胰腺炎屬于中醫學的\"腹痛\"、\"胃脘痛\"、\"脅痛\"、\"結胸\"、\"脾心痛\"、\"膈痛\"、\"胰癉\"等范疇。臨床上以急性腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱、血及尿淀粉酶升高為特點。本病好發于中青年人，發病率在我國各地普遍有所升高，但經過近年來中西醫結合治療的探索，死亡率已有大幅度降低。目前對無需手術治療的患者，在西醫治療的同時，堅持中醫辨證原則聯合中藥治療取得了客觀的療效，從而提高臨床療效。現對近幾年中醫藥治療急性胰腺炎方面的研究進展綜述如下。

1 病因病機

現代醫學認為，急性胰腺炎與大量飲酒、暴飲暴食、胰管阻塞、感染、外傷、手術、藥物、內分泌與代謝障礙等因素有關。發病機制為各種因素造成膽汁胰液逆流，使腺泡破裂，胰液外溢激活胰腺組織中的胰酶，激活彈力蛋白酶原和磷脂酶原，引起胰腺的充血、水腫及出血壞死。祖國醫學認為急性胰腺炎輕癥屬胃脘痛、腹痛、脅痛、嘔吐范疇，重癥屬結胸、厥逆范疇。中醫學認為急性胰腺炎的發生多與平素的飲食有關，如飲食不節、嗜食肥甘厚味損傷脾胃，從而導致熱邪蘊結脾胃、腑氣不通，或平素情志不暢、肝氣郁結，或蛔蟲內擾、肝氣不舒橫逆犯胃，從而導致熱結胃腸。本病病位在肝膽脾胃，其病機是熱蘊遇阻，腑氣不通。中醫理論認為\"六腑以通為用，痛則不通，通則不痛\"《丹溪心法·腹痛》記載：\"初得之，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法\"。治療原則以攻下為主，治療上應以\"六腑以通為用\"為總則，兼以疏肝解郁、理氣，通里攻下，以及活血化瘀等方法，故在治療中多予以清利肝膽脾胃濕熱、通下等方法治療。但近年來， 隨著廣大的中醫工作者對本病研究的不斷加深， 對本病的病因病機也有了更多不同的認識。如楊國紅教授[1]認為本病常見于素體陽熱偏盛者，多因飲食不節，情志不遂，結石阻塞，感受外邪等誘發，導致邪阻氣滯，肝膽失疏，血行不暢，郁而化熱，熱壅氣血瘀滯，腑氣不通而成本病，同時血瘀作為病理產物又可加重氣機郁滯，使肝膽失疏，脾運失健，胃失和降，阻礙氣化，影響水液輸布，致血瘀水停。劉紹武[2]認為其病機主要是肝脾氣機郁滯，導致濕、熱、瘀蘊結于中焦所致。\"腑氣不通\"可為總括，飲食、蟲擾、情志可為本病三大誘因。多屬少陽陽明合病，郁、結、熱、瘀、厥是5個關鍵環節。王修身[3]提出，從本病臨床表現和病理機制來看，與中醫的腸癰相似，所以可作為一種內癰看待，病屬中焦胃腸病變，而胃腑以通為順。綜上所述，可將本病的發生多與飲食不節、情志不暢、蛔蟲內擾、外傷等因素，引起邪氣阻滯，肝膽不利，濕熱蘊結，蘊于中焦，臨床上或表現為肝氣郁結，或為肝膽蘊熱，或為熱結胃腸之證，此方面的癥候是本病最早出現、最常見的癥候。但急性胰腺炎發病，傳變極快，且氣、濕、熱結聚不散，肉腐血敗成膿，即所謂\"邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝\"[4]，\"伏火郁蒸血液，血被熬成瘀\"[5]是也。故可以認為本病在發病時不論其處于那種辨證分型都有熱毒血瘀互結的病理本質。

2 中醫辨證論治

近年來根據急性胰腺炎特點和個人的治療經驗，西醫治療原則上以保守為主，手術治療只是用于病程中出現的并發癥，而辨證論治是中醫治療的基本原則，又可分為辨證分型和辨證分期治療。①早期： 以疏肝理氣、清熱解毒、祛濕瀉下為法。方多選用四逆散、大承氣湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯、大柴胡湯等加減；②發展極期： 邪入營血， 治療以清熱通腑瀉下、涼血活血化瘀為大法，在清利濕熱瀉下的基礎上加以活血化瘀的藥物。可選用活血化瘀通下的藥方如大承氣湯、大陷胸湯、桃仁承氣湯、清胰湯等；③極期出現變證： 如熱蘊血瘀證、流注癰瘍、血隨氣脫、熱陷厥深， 當根據患者的不同病情變化予以對癥治療。對于熱蘊血瘀證者可以化血化瘀清熱，可選用膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、瀉心湯等；如患者出現腹水、流注癰瘍、腹膜炎時，當屬于熱結水停，可予以大承氣湯、血府解毒化瘀湯、大陷胸湯、復元活血湯、清胰承氣湯等變化； 對于熱陷厥深者， 應急予以醒神開竅的藥方，如犀角地黃湯、紫雪丹、黃連解毒湯、安宮牛黃丸、等清熱解毒、涼血開竅； 而對于危重患者出現氣隨血脫以及臟器衰竭證者應予以回陽救逆，益氣固脫，養陰生津等法，選用獨參湯、龍骨牡蠣救逆湯合生脈散等加減；④恢復期：臨床主要癥狀為邪留傷正，或肝氣郁結導致肝胃不和、肝脾不和、熱邪傷津、胃陰不足之證，治療上應予調和肝脾、清熱利濕祛邪的同時以防傷正，故選養胃湯、益胃湯、平胃散、桃仁六君子、柴胡疏肝散等加減。近年來隨著醫學水平的進步，對單一味藥治療急性胰腺炎的研究有了新的成就，如抑制胰酶活性的藥物有：赤芍、丹皮、山梔子、生大黃、元胡、黃連等； 改善微循環的藥物有：川芍、丹參、赤芍、當歸、紅花、丹皮等；臨床上對早起急性胰腺炎一般選擇通下為主，多選大承氣湯，根據病情的變化進一步調整藥方。

3 展望與問題

綜上所述，中醫遵循\"六腑以通為用\"的中醫理論，主要以辨證論治為主，在辨證論治的基礎上可隨癥加減用藥，取其中醫藥治療急性胰腺炎機制主要是疏肝理氣、清熱解毒、通腑祛濕、活血化瘀、安蛔驅蟲等方法，取得了可觀的成就，有效提高急性胰腺炎患者的生存率。但中醫在治療急性胰腺炎方面的研究主要是單方向單機制研究， 對多方向復合調控機制研究深度不夠，隨著科學手段的進步，相信將會逐漸闡明，更好的發揮祖國醫學的精髓。

參考文獻：

[1]王振東.楊國紅教授辯治重癥急性胰腺炎經驗[J].中醫研究，2010，23（3）：65-66.

[2]劉紹武.急慢性胰腺炎辨治[J].中醫藥研究，1990，（1）：2.

[3]王修身.急慢性胰腺炎辨治[J].中醫藥研究，1990，（1）：3.

[4]俞根初.重訂通俗傷寒論[M] .上海： 上海科技出版社， 1959： 131， 162， 281.

[5]何廉臣.重訂廣溫熱論[M] .北京： 人民衛生出版社， 1960： 142， 162.

編輯/哈濤