嵌頓性疝手法復位22例體會

摘要：目的 探討嵌頓性手法復位治療腹外疝的臨床療效。方法 將我院于2008年1月～2013年12月收治的22例嵌頓性腹外疝患者，進行手法復位，分析患者的臨床資料。結果 22例患者均采用手法復位成功，無復發現象。結論 掌握好嵌頓性腹外疝手法復位的方法和技巧，可提高復位成功率，減少并發癥，為擇期手術贏得時間。

關鍵詞：腹外疝嵌頓手法復位

腹外疝是外科常見病、多發病，其中腹股溝斜疝與股疝因生理解剖結構因素，極易發生嵌頓，嵌頓性腹外疝是外科常見急腹癥之一，如果處理不及時可能引起嚴重不良后果，如絞窄性疝[1]。我院于2008年1月～2013年12月我們共收治45例患者，對其中22例患者經手法復位成功后擇期手術，達到根治目的。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組腹外疝患者共22例，其中腹股溝斜疝21例、股疝1例；男女患者的比例為10.5∶1，即男性21例、女性1例。年齡<1歲患者2例，1～3歲15例，3～16歲2例，>16歲3例。嵌頓時間<6 h患者13例，6～24h患者6例，24～48 h共2例，48h以上患者1例。

1.2方法 首先詳細詢問病史，如果是首次發現腹外包塊，應了解發現時間長短、癥狀如何，檢查包塊的大小、紅腫、性質、局部皮溫有無增高，如遇男性患者應檢查睪丸是否位于陰囊，同時要與鞘膜積液、睪丸蒂扭轉相鑒別；如是女性患者應考慮股疝嵌頓的可能[2]。如果為既往腹外疝，要了解疝出現的次數、大小、有無嵌頓史、發生嵌頓嵌頓時間的長短、頓嵌時每次如何還納恢復等情況。復位前應與患兒進行溝通，消除焦慮緊張心理，以便于配合醫護人員進行復位。復位前必須提供充分且有效的麻醉，值得注意的是，成人和兒童使用不同的麻醉藥物。兒童一般肌肉注射氯胺酮5 mg/Kg，成人則進行杜冷丁50 mg+非那根25 mg的靜脈復合麻醉。多數情況下，用藥3～5 min，麻醉作用即見效，可進行手法復位。復位時多采用頭低腳高的仰臥位，復位醫師在疝塊周圍進行冷熱敷后左手按摩外環緩解痙攣，按摩約5 min后，再以右手在突出的疝塊部位進行全面積均勻按摩，加壓力度和按壓時間都應嚴格掌握，一般按壓時間多不少于5 min。隨后掌心開始把著力點向疝囊內口進行推進，需要注意的是，不同類型的腹外疝用力點有所區別。比如針對腹股溝斜疝患者，用力點應向腹股溝管的內環施力；而針對直疝患者，著力點應集中在海氏三角內的疝囊內口，并以左手緩解嵌頓疝環周圍肌肉使其松弛[3]。在復位的過程中，嵌頓疝的大小同樣關系到作用手法。對于多見于嬰幼兒的較小的嵌頓疝，因為其嵌頓較緊，疝體多向上翻轉，術者左手進行還納方向的引導，以拇指以外的四指作節律性擠壓，將部分向上翻轉的疝體理順，同時以右手從疝囊下部向疝囊頸擠壓，直到疝內容物進入腹腔。對于多見于老年人的較大的嵌頓疝，術者需以兩手同時整個握住疝體，一邊一拇指和食指將翻轉的部分疝體理順，一邊將整個疝體向疝囊頸擠壓，直到疝內容物還納。

2復位的適應癥、禁忌癥與并發癥

2.1復位的適應癥 ①嵌頓時間較短，患者精神狀態良好；②局部皮膚色澤基本正常，手觸摸到疝塊較柔軟；③無腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎征；④無腹脹、嘔吐等腸絞窄的表現[4]。

2.2復位的禁忌癥 ①手觸摸后感到腫塊張力過大，患者局部以及下腹部疼痛，甚至出現腸梗阻癥狀；②患者存在腹膜炎癥狀；③已經出現嚴重的脫水酸中毒；④疝內容物為實質性臟器。

2.3復位的主要并發癥有 ①假性復位：疝內容物被還納入疏松組織間，實際上仍嵌頓在疝囊內，②腸破裂：復位手法過于粗暴，特別是嬰幼兒腸壁薄，更易引起。③遲發性腸壞死：嵌頓晚期腸管可能已經失活，還納腹腔后出現腸壞死。

2.4手法復位成功的指征 ①患者自訴疼痛突然減輕，下腹腫塊消失；②腹股溝管、股管檢查恢復正常；③睪丸位置及外形正常。

3結果

22例患者均采用手法復位成功，成功率100%。

4手法復位的臨床體會

腹外疝是由腹腔內的臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或空隙，向體表突出所致，是外科常見病、多發病，其中股溝斜疝發生于各年齡階段，多見于兒童與青壯年，其中小兒最常見；股疝的發病率約占腹外疝的3%～5%，多見于40歲以上婦女。如果不及時解除嵌頓，可能會發生腸壞死、腸穿孔，水電解質失衡，重者可致死亡[5]。

嵌頓性腹外疝手法復位操作較為簡單，但復位前必須嚴格掌握其適應癥、禁忌癥以及操作技巧。操作過程中，手法應輕柔，切記粗暴，該研究者認為腹外疝嵌頓時間長短與復位成敗無明顯關系，該研究中，有的患兒嵌頓長達53 h，但皮色正常，觸摸到疝內容物較柔軟，仍可復位成功，遇到這類情況，切忌勉強進行。如果嵌頓時間>3 h，一定要排除疝內容物絞窄和壞死的可能性，一旦發生絞窄可行手術治療，對嵌頓時間較長，全身及局部體征較重，反復多次的復位和嬰幼兒嵌頓復位者應留院嚴密觀察4～6 h，一旦再次發生腹痛、腸梗阻及腹膜炎體征應立即手術探查。嵌頓性腹外疝手法復位成功率較高，減少并發癥，為擇期手術贏得時間，但僅為一種姑息性臨時措施，它也具有一定的危險性，如果未能準確判斷手法復位的適應癥，可能會造成嚴重的后果。所以在操作的過程應嚴格掌握復位的適應癥，必須注意以下幾點：①復位前對于疝囊的結構特點和疝囊頸的部位應充分了解，比如對于嬰幼兒較小的嵌頓疝，多向上后方翻轉，如果不理順就直接向上擠壓，可能會使疝囊頸嵌頓更緊，起到適得其反的作用。對于老年人較大的嵌頓疝，在復位的過程中，應使手掌用力均勻，將主要的作用力集中于疝囊頸部，否則不均勻的受力可能增加腸管破裂的風險；②手法復位前應進行充分而有效的麻醉，通過松弛肌壁肌肉減輕局部張力，降低自發性腹脹的可能。麻醉起效后應通過局部濕熱敷加輕按摩減輕嵌頓內環周圍的縮窄力和疝內容物的壓力。通過促進嵌頓內環周圍的肌肉的松弛，可以有效減輕水腫的發生。同時，控制疝內容物的壓力，促進腸壁水腫的消退，并且由于疝內腸內氣液體滲入腹內段腸管，局部壓力下降，疝內容物更易回納于腹腔；③在手法復位前，應反復確認疝內容物是否存在壞死現象，是否已發展成為絞窄性疝，通常按壓腹腔，如患者出現壓痛明顯或典型的腹膜刺激癥，則說明已存在腸壞死或絞窄性疝，此時如進行手法復位可能會造成嚴重后果，應考慮手術治療；④手法復位后，患者應常規留院觀察，如出現可疑情況，最好延長留院時間。一旦出現腹膜炎、腸梗阻等較為嚴重的病情，盡早實行手術探查[6]。

參考文獻：

[1]彭曉煒.127例小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復位探討與分析[J].醫學信息，2013，26（2）：459.

[2]熊秋華，張慧嫦，陳展輝.小兒嵌頓性腹股溝斜疝手法復位的臨床體會[J].實醫學理論與實踐，25（23）：2875-2876.

[3]季軍，余衛東，韓忠良，等.嵌頓性腹股溝惱的無張力修補術治療[J].吉林醫學，2012，33（35）：7742-7743.

[4]李輝，黃河，朱德成，等.腹腔鏡與腹股溝斜切口治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝比較[J].中華小兒外科雜志，2012，33（7）：497-500.

[5]艾力合達爾·吾拉孜汗，趙雪峰.小兒嵌頓性腹股溝斜疝的診斷與治療[J].臨床醫學，2011，31（6）：67.

[6]沈立燕，虞軍勇，陳志軍.麻醉下手法復位嬰兒嵌頓性腹股溝斜疝15例[J].中國鄉村醫藥，2012，34（9）：56-57.

編輯/張燕