二維鈦網數字成型顱骨缺損修補術45例手術體會

摘要：目的 探討二維鈦網數字成型顱骨修補術對顱骨缺損的治療效果。方法 對筆者所在科室自2010年1月～2013年12月收治的45例顱骨缺損患者使用二維鈦網數字成型顱骨修補術治療顱骨缺損，并對臨床療效進行了觀察。結果 治愈出院44例，術后鈦網外露1例。結論 二維鈦網數字成型顱骨修補術，因其操作簡單，安全可靠，效果良好，值得推廣應用。

關鍵詞：二維鈦網；數字成型；顱骨修補術

顱骨缺損絕大部分是神經外科醫源性的后遺癥，對于顱骨缺損面積大于3cm×3cm的患者通常需行二期顱骨缺損修補，以糾正大面積顱骨缺損引起的低顱壓綜合癥及顱骨畸形所行成的美容和心理問題，并保護腦組織避免再受損傷[2，5]，顱骨修補的材料種類繁多，其中以金屬鈦網的效果好而得到廣大學者的公認而得以廣泛應用[3，4]。我科2010年1月～2013年12月用二維鈦網數字成型顱骨缺損修補術45例，收到良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 顱骨缺損患者45例，男性30例，女18例；年齡25～70歲，平均（42±13.5）歲。按照病種分為高血壓腦出血組5例；顱腦外傷組40例，其中硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷30例，開放性顱腦損傷、碎骨片取出10例。

1.2方法 手術時機和材料制作：顱骨缺損后3個月或6個月后，額骨缺損部位壓力不高，無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素[1，2，9]為手術最佳時機；術前準備：所有患者均無手術禁忌證，均行頭顱CT 2mm薄層掃描及三維重建，根據結果將\"鈦網數字化成型機\"對二維鈦網進行成型加工，制造出與患者顱骨缺損形態一致，但邊緣稍大的二維個性化鈦網修復體，滅菌備用[10]。

1.3手術方法 所有患者均采用覆蓋法修補術。

1.4手術切口 均選擇原手術切口入路。

1.5手術解剖 當小心分離帽狀腱膜及肌層后，特別是去大骨瓣減壓術后患者，往往因當時腦壓高，硬腦膜未縫合，腦組織和上訴結構產生緊密粘連，稍不注意，在修補術中，就會產生二次腦組織損傷，而修補時發現大部分患者粘連組織突出骨窗較多，如不分離或去除，會造成鈦網無法固定，需要術者多加注意。根據患者顱骨缺損部位不同，置于骨窗處，用配套自攻鈦釘固定；

1.6術后處理 常規應用抗生素預防感染，1～2d拔除引流管，14d拆線。

2結果

2.1治療結果 傷口甲級愈合、治愈出院44例，成功率97.8%，1例術后鈦網外露，無感染，其原因為：患者為開放性顱腦損傷，傷口位于額部，為\"川\"字形，手術皮瓣中央有一皮膚裂傷，第一次直接縫合，愈合后皮膚向骨窗皺縮嚴重，修補顱骨手術時，縫合后，皮瓣張力高，出現缺血壞死。后取出鈦網后，待皮膚缺損愈合，再次手術，治愈出院。

2.2并發癥 包括傷口感染、皮下積液、外觀不理想、鈦網外露、術后頭疼等。詳細情況見表1。我科除1例患者有鈦網外露外；反復頭疼有2例，經口服擴血管及植物神經調節藥物后，明顯緩解；無外形不理想情況；有1例皮下積液，經穿刺抽吸一次后痊愈。

3討論

顱腦手術，特別是外傷患者，由于腦壓高、開放性損傷、碎骨片缺失、創面污染等情況，使顱骨缺損成為術后較常見的后遺癥，顱骨修補術由于其操作簡單易行，成為大多數醫院都能開展的項目，但其中細節，往往為成敗關鍵。具體有以下幾個方面的影響因素：

3.1材料方面 顱骨修補的材料種類繁多，如骨水泥修復、硅橡膠修復、有機玻璃修復、鈦鋼板修復和可塑人工顱骨等。其中某些材料要定期更換、排異反應嚴重、外觀不理想等情況。二維鈦網其數字化塑形技術，可以達到造型個性化， 鈦網邊緣與弧度精確融合缺損部位的自然形態，幾乎可以復原患者的容貌，且為終身性，不需更換，排異反應小、不易變形等優勢明顯。但價格稍貴，患者經濟負擔偏重。對于經濟能力可以承受的患者，是較為理想的選擇。

3.2術前傷口檢查 對于患者術前傷口檢查尤為重要。因顱骨修補手術，最大并發癥為感染，會直接導致手術失敗、修補材料廢棄、甚至顱內感染等嚴重后果。術前若檢查到傷口紅腫發軟、積膿，甚至針腳膿腫形成等，都應術前積極換藥、采取強有力的抗炎措施，延期手術治療。

3.3硬腦膜完整性 我科對硬腦膜完整性較為重視，為顱骨修補手術順利進行創造了有利條件。防止了腦組織創傷、術后腦脊液漏等并發癥。但有幾例外院前來患者，手術分離皮下時，明顯可見硬腦膜缺失，取而代之的為粘連增生組織，在無肌層部分，分離可謂艱辛，界限不清，稍一分離，腦組織便涌出。我們的經驗是：遇到以上情況，持續牽引皮瓣，電切快速、輕柔分離張力最高位置，切勿同一位置持續分離，如遇腦脊液流出或腦組織涌出，腦棉覆蓋，以作標記，立即更換位置，待邊界清楚后，再分離硬腦膜缺損位置。放眼整個創面，切勿局限。經常查看皮瓣表面，避免燒穿皮膚。在第一次手術時，應采用減壓縫合、人工硬腦膜等措施，盡量保持硬腦膜完整性。

3.4術中細節---懸吊硬腦膜 顱骨修補時，有時發現由于低顱壓，硬腦膜或粘連組織凹陷于骨窗之下，安放鈦網后，有一死腔，若不處理，會增大皮下積液、術后感染、出血等機會，我們采用懸吊在鈦網之上，術后發生皮下積液等情況極低。

3.5自攻螺釘切勿滑絲 在安放鈦網時，應超出骨窗邊緣至正常顱骨，安置螺釘前，應用腦膜鑷證實網眼下為正常顱骨，垂直骨面鉆入螺釘。防止術后出現螺釘松動、外露，影響手術效果。

3.6包扎 建議采用均一性加壓包扎。我科曾遇一患者，院外術后采用創面局部加壓包扎防止術后出血及皮下積液，導致鈦網局部變形，雖不會對患者健康產生影響，但外觀恢復不理想。我科術后隨訪修復體固定牢靠，無松動及邊緣翹起發生。復查患者頭顱CT數據資料顯示，應用計算機三維重建技術的數字化成型二維鈦網額骨修補術， 顱骨修復體塑形滿意，非常接近患者原顱骨形態。與宋濤等報道的非常接近一致[9]。

3.7二維鈦網顱骨修補術其優點 ①術后外形美觀，患者及家屬滿意率高，顯著增強患者恢復正常工作的自信心；②術中無需再加工或邊緣切口，保持鈦修復體的完整性，避免應力的下降，大大縮短手術時間，降低術后傷口感染率；③特殊部位，尤其是生理曲度復雜部位，如眉弓等部位塑形滿意，術后外觀效果好[6]；④ 二維鈦網強度較三維鈦網提高60%，材料本身價格低于三維鈦網，且術中鈦釘用量明顯減少，雖然增加塑型費用，但總體費用無明顯增加[6]；⑤術后恢復期縮短，患者可以較快恢復工作，融入社會[7，8]二維鈦網數字成型顱骨修補術，因其操作簡單，安全可靠，效果良好，此技術值得在顱骨缺損修復中推廣應用[10]。

參考文獻：

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編輯/申磊