1例胸腹部刀刺傷后慢性膿胸形成患者的護(hù)理體會(huì)

摘要：日常臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到多臟器損傷患者，面對(duì)這種嚴(yán)重多臟器損傷的復(fù)合傷患者，首先做一個(gè)全面的身體心理的評(píng)估，評(píng)估應(yīng)伴隨整個(gè)病程動(dòng)態(tài)連續(xù)進(jìn)行，為以后的護(hù)理奠定基礎(chǔ)。軀體疾病治療與心理護(hù)理，現(xiàn)存問題與潛在問題并重。護(hù)理患者的同時(shí)，充分動(dòng)員家屬及其他社會(huì)支持系統(tǒng)，逐步使恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：多臟器損傷；慢性膿胸；護(hù)理體會(huì)

1 病例介紹

男，33歲，主訴：于26d前因與他人發(fā)生爭執(zhí)，被他人刺傷胸腹部，自覺左側(cè)胸痛，氣短胸悶。急來我院就診，急診外科全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中術(shù)后明確診斷：創(chuàng)傷失血性休克，左側(cè)胸腹部刀刺傷，腹部開放性損傷，胃破裂，大網(wǎng)膜破裂血管損傷，腸系膜破裂，小網(wǎng)膜破裂，沵漫性腹膜炎，左側(cè)胸壁開放性胸壁貫通傷，左側(cè)膈肌損傷，左側(cè)血?dú)庑?，左手食指，中指，環(huán)指損傷伴肌腱斷裂。代謝性酸中毒，腹部癥狀平穩(wěn)后，患者左側(cè)膿氣胸，肺部感染嚴(yán)重，于2014年2月28日轉(zhuǎn)入我科，先行保守治療，患者間斷發(fā)熱，胸腔引流液呈黃褐色渾燭液，慢性膿胸形成，給口服亞甲藍(lán)，上消化道造影排除胃瘺后，與3月7日在全麻下行膿胸病灶清除，纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后安膿胸患者常規(guī)診療護(hù)理，患者反復(fù)間斷發(fā)熱，最高體溫達(dá)40°，培養(yǎng)加藥敏：弗帶地檸檬酸桿菌，左氧氟沙星，頭孢曲松敏感，遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴，仍發(fā)熱，抗生素委員會(huì)專家會(huì)診后給拉氧頭孢1克Q8h靜脈點(diǎn)滴。體溫恢復(fù)正常，左手食指，中指，環(huán)指損傷伴肌腱斷裂，中指不能活動(dòng)，請骨科會(huì)診，另擇期行手術(shù)治療。于2014年3月24日治愈出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)及難點(diǎn)

2.1病情觀察

2.1.1患者創(chuàng)傷重，多器官損傷，失血多，觀察患者生命體征、意識(shí)、皮膚、貧血貌，治療后改善情況，尤其應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫的變化，測體溫1次/4h，物理降溫后30min測體溫1次。

2.1.2觀察胸腔閉式引流情況，引流管是否通暢，引流液的顏色，量及性質(zhì)，術(shù)后有無出血，保持引流通暢。

2.1.3注意觀察有無胃摟的發(fā)生（如有胃瘺，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹肌緊張）。

2.1.4觀察患者尿量，出入液量是否平衡，有無脫水征象，及有無電解質(zhì)紊亂，配合醫(yī)生做采集血標(biāo)本。做好血常規(guī)，生化，血培養(yǎng)等。

2.2發(fā)熱護(hù)理 患者創(chuàng)傷重，病程遷延，反復(fù)發(fā)熱，因此做好高熱護(hù)理至關(guān)重要。

2.2.1嚴(yán)密觀察體溫變化，測體溫1次/4h，物理降溫后30min測體溫1次。

2.2.2高熱時(shí)給物理降溫，20%～30%酒精擦拭，擦至大血管處時(shí)稍加停留，以加強(qiáng)降溫效果。

2.2.3給清淡易消化飲食，補(bǔ)充熱量及水分。

2.2.4勤換內(nèi)衣褲，整理床單位，保持皮膚清潔，保持床單位整潔。

2.2.5患者體質(zhì)虛弱，協(xié)助刷牙、漱口，保持口腔清潔，無異味。

2.3飲食指導(dǎo)

2.3.1患者腹部開放性損傷，胃破裂修補(bǔ)，排除胃瘺后可從試飲水開始、流食，半流食，逐步過渡到普食。避免辛辣刺激質(zhì)硬食物。

2.3.2患者創(chuàng)傷重，多器官損傷、發(fā)熱、消耗增加，宜給高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。

2.3.3貧血 血色素7g每升，飲食中應(yīng)多增加含鐵豐富，優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如菠菜、血塊、動(dòng)物內(nèi)臟、豆制品。總之，患者創(chuàng)傷重，病程遷延，體質(zhì)虛弱，飲食指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者耐受情況靈活應(yīng)變，患者經(jīng)胃腸道攝取的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，尊醫(yī)囑給靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。大量靜脈輸液的管理，嚴(yán)格無菌操作，合理安排輸液速度及順序，保護(hù)輸液靜脈，觀察藥物療效。

2.4心理護(hù)理

2.4.1突然的意外傷害，導(dǎo)致患者及家屬緊張恐懼心理，此時(shí)我們首先要做的是掙分奪秒，全力以赴搶救患者，盡快讓患者脫離危險(xiǎn)，并將患者病情，治療進(jìn)展情況及時(shí)告知其家屬，緩解家屬緊張恐懼心理。

2.4.2而隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)反復(fù)間斷發(fā)熱，營養(yǎng)不良，低鉀等慢性膿胸癥狀，并且經(jīng)多次調(diào)整抗生素治療，手術(shù)治療，仍反復(fù)發(fā)熱，患者及家屬易產(chǎn)生焦慮抑郁心理，要鼓勵(lì)患者，讓患者及家屬參與治療方案的研討，充分了解病情及配合方法，并以以往成功案例做示范，增強(qiáng)治療信心。

2.5預(yù)防并發(fā)癥

2.5.1有二種感染的危險(xiǎn)，與長期使用抗生素有關(guān)。觀察患者有無腹痛、腹瀉，口腔粘膜有無異常，配合醫(yī)師采集標(biāo)本檢驗(yàn)有無霉菌感染。

2.5.2皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與軀體移動(dòng)障礙，長期臥床有關(guān)，安置治療性體位，協(xié)助患者床上移動(dòng)，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，減壓貼，菜籽墊應(yīng)用，協(xié)助翻加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

3.1面對(duì)這種嚴(yán)重多臟器損傷的復(fù)合傷患者，做一個(gè)全面準(zhǔn)確的評(píng)估非常重要，在臨床實(shí)踐中容易顧此失彼，重視主要傷情，忽視次要傷情；重視?？频模鲆暦菍？频?，并且評(píng)估要跟進(jìn)病程進(jìn)展連續(xù)進(jìn)行，及早發(fā)現(xiàn)問題，早期干預(yù)。

3.2本例患者創(chuàng)傷重，病程遷延，體質(zhì)虛弱，飲食指導(dǎo)不能按教科書的指導(dǎo)原則生搬硬套，應(yīng)根據(jù)患者耐受情況靈活應(yīng)變，患者經(jīng)胃腸道攝取的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，尊醫(yī)囑給靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，大量靜脈輸液的管理嚴(yán)格無菌操作，合理安排輸液速度及順序，保護(hù)輸液靜脈。

3.3心理護(hù)理要和軀體疾病的治療同步進(jìn)行，在臨床中常見的情況是，早期比較重視軀體疾病的治療，輕視心理護(hù)理，等病情穩(wěn)定了或出現(xiàn)了明顯的心理問題才回過頭來做心理護(hù)理，這不利于心理問題的早發(fā)現(xiàn)，不利于建立信任的護(hù)患關(guān)系，應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，心理護(hù)理要和軀體疾病的治療同步進(jìn)行。

總而言之，在我們?nèi)粘ＥR床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到多臟器損傷患者，面對(duì)這種嚴(yán)重多臟器損傷的復(fù)合傷患者，首先做一個(gè)全面的身體心理的評(píng)估，評(píng)估應(yīng)伴隨整個(gè)病程動(dòng)態(tài)連續(xù)進(jìn)行，為以后的護(hù)理奠定基礎(chǔ)。軀體疾病治療與心理護(hù)理，現(xiàn)存問題與潛在問題并重。護(hù)理患者的同時(shí)，充分動(dòng)員家屬及其他社會(huì)支持系統(tǒng)，逐步使恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥發(fā)生。

編輯/哈濤