阿德福韋酯聯合雙環醇對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者免疫功能的影響及意義

摘要：目的 觀察使用阿德福韋酯聯合雙環醇治療對HBeAg陰性CHB患者治療前后HBV-DNA的表達水平、肝功能、HBsAg水平及外周血T淋巴細胞亞群間的關系及相關性的影響。方法 87例HBeAg陰性CHB患者，隨機分成阿德福韋酯組（對照組）和阿德福韋酯聯合雙環醇組（觀察組），照組予口服阿德福韋酯 10 mg/d，觀察組在口服阿德福韋酯的基礎上加服雙環醇，療程共48w，分別于12、24、48w隨訪并檢測肝功能、HBV-DNA、HBsAg、外周血T淋巴細胞亞群變化情況并評價其相互間關系。結果 與治療前相比，兩組各隨訪點肝功能均有好轉，差異有統計學意義，第12w肝功能恢復觀察組優于對照組；與治療前相比，兩組各隨訪點HBV-DNA、HBsAg均有改善，差異有統計學意義，且在第12w、24w HBV-DNA、HBsAg指標觀察組優于對照組；與治療前相比，兩組第24、48w淋巴細胞亞群中CD8+、CD4+/CD8+差異有統計學意義，且在第24w CD8+、CD4+/CD8+ 兩組間差異有統計學意義；治療前后血清HBV-DNA載量與 AST、ALT水平均正相關性，差異有統計學意義；治療前后血清HBV-DNA水平與CD8+之間正相關。HBV-DNA水平與CD4+/CD8+負相關。治療前后血清HBV-DNA水平與HBsAg定量正相關性。結論 阿德福韋酯聯合雙環醇片治療HBeAg陰性的CHB，比單用阿德福韋酯能更快的改善臨床癥狀，動態HBV-DNA定量監測可作為監測HBeAg陰性的CHB療效的有效標記。

關鍵詞：阿德福韋酯；雙環醇；HBeAg陰性；乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球面臨的嚴重問題，據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌（HCC）[1]。據2006年我國乙型肝炎流行病學調查數據推算，我國現有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2000萬例[2]。而作為CHB的一種臨床類型，有資料表明到2004年，我國乙型肝炎e抗原（HbeAg）陰性CHB的人數占CHB總人數的比例已升至53.7%。從2010年2月～2013年03月，我們采用阿德福韋酯聯合雙環醇治療HBeAg陰性CHB患者87例，并對治療前后患者HBV-DNA的表達水平、肝功能指標、HBsAg水平及外周血T淋巴細胞亞群間的關系及相關性進行了觀察分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 87例HBeAg陰性CHB患者，均符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準：血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA陽性，ALT持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變[3]。其中男 75例，女12例，按數字表法隨機分成兩組：阿德福韋酯組（對照組），男37例，年齡 25～46歲，平均（34.6±11.5）歲；女6例，年齡 26～45歲，平均（33.7±7.1）歲；阿德福韋酯聯合雙環醇組（觀察組），男38例，年齡 24～47歲，平均（35.1±10.6）歲，女6例，年齡 23～46歲，平均（34.6±10.6）歲，兩組間年齡、性別的等一般資料差異無統計學意義。排除標準：排除其他肝臟疾病（如其他病毒感染、酒精肝、脂肪肝等）、自身免疫性疾病、腫瘤及合并嚴重心、腦、肺等器質性病變，以及治療過程中第24w因原發無應答、不完全應答或病情加重而換藥或加用其他抗病毒藥物者。

1.2方法 對照組予口服阿德福韋酯（賀維力，蘇州葛蘭素史克制藥有限公司）10 mg/d，觀察組在口服阿德福韋酯10 mg/d的基礎上加服雙環醇（百賽諾，北京協和藥廠），25mg 口服，3 次 /d，療程共48w。分別于12、 24、48w隨訪。

1.3觀察項目 治療前及治療后第12、24、48w檢測肝功能、HBV-DNA 水平、HBsAg水平、外周血T淋巴細胞亞群的變化情況及相互間關系。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 13.0統計軟件，計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數數據以%表示，組間比較采用χ2檢驗，相關性采用Pearson直線相關分析，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后肝功能情況，見表1。

2.2兩組患者治療前后HBV-DNA、HBsAg變化情況，見表2。

2.3兩組患者治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平情況，見表3。

2.4治療前后血清HBV-DNA載量與 AST、ALT水平均正相關性，差異有統計學意義 （r=0.78，P<0.01；r=0.81，P<0.01）。

2.5治療前后血清HBV-DNA水平與T淋巴細胞亞群相關性分析 治療前后血清HBV-DNA水平與CD8+之間正相關，差異有統計學意義（r= 0.49，P<0.05）。HBV-DNA水平與CD4+/CD8+負相關，差異有統計學意義 （r= -0.35，P<0.05）。

2.6治療前后血清HBV-DNA水平與HBsAg定量正相關性，（r= 0.59，P<0.01）。

3 討論

HBeAg陰性CHB與HBV基因型B、C、D、E的前C區易于突變有關[4]，常見于地中海、中東和亞洲等地區。HBeAg陰性CHB患者的治療比HBeAg陽性CHB患者更加困難，到目前為止還沒有確定合適的治療終點[5]。有資料表明慢性HBeAg陰性CHB 陰性者發病率逐年上升，HBeAg陰性CHB及相關肝病發病率高達57.96%，且進展快，預后差[6]。HBV感染后導致患者體內T細胞亞群失衡及細胞免疫功能紊亂[7]，在T細胞介導細胞毒作用或免疫復合物作用下導致肝細胞損害。由于HBeAg陰性的CHB患者大多處于病毒低水平復制狀態，具有慢性化和隱匿性的特點，及早進行抗病毒干預治療，可有效抑制肝臟炎癥、減輕壞死，阻止病情的進展。

阿德福韋酯是新一代抗HBV藥物，已廣泛應用于臨床，有研究表明阿德福韋酯可治療HBeAg陽性CHB患者，能明顯抑制HBV- DNA的復制，促進ALT復常，改善肝組織炎癥壞死和纖維化[3，8]，對HBeAg陰性CHB有良好的效果[9]。阿德福韋酯還可通過調節樹突狀細胞和淋巴細胞的功能而參與免疫應答，發揮間接抗病毒[10]及免疫調節作用，能夠快速抑制HBeAg陰性CHB患者HBV的復制，阻斷效率可達90%以上，可迅速降低血清HBV-DNA水平[11]。

雙環醇是人工合成的一類用于治療慢性肝炎所致的氨基轉移酶升高的新藥，適用于輕、中度慢性病毒性肝炎及非病毒性慢性肝炎的轉氨酶升高，對于其他肝病，如代償期肝硬化和肝纖維化、藥物性肝炎等也具有良好的降酶作用[11]。還可以增強CHB患者淋巴細胞的功能，提高其殺傷活性，并增強淋巴細胞分泌IL2、IFN-γ 的功能，對提高CHB患者的抗病毒能力具有較明顯的作用。另外，雙環醇片可減輕CHB患者肝臟炎癥反應，保護肝臟細胞免受損傷而使膠原合成和分泌減少，同時促進膠原降解和吸收來抑制肝纖維化的形成和發展[12]。

我們發現，治療后兩組患者肝功能修復明顯，其治療效果在治療后12w即可出現，且在第12w時觀察組降肝酶作用優于與對照組，提示觀察組能較快的恢復肝功能，改善癥狀；在治療后第12、24、48w兩組的HBV-DNA均較治療前降低，且第12w、24w時觀察組HBV-DNA降低優于與對照組。與肝酶改變一致的還有血清HbsAg定量測定，且與HBV-DNA降低明顯相關，與現有資料一致[13]。與肝酶及HBV-DNA水平在治療后12w即出現差異并有統計學意義不一樣的是，兩組患者在治療24w后外周血T淋巴細胞亞群中CD8+、CD4+/CD8+ 與治療前才相比出現差異，提示免疫機制的改變出現較晚。本研究發現治療前后HBV-DNA與T淋巴細胞密切相關，有研究表明HBV的增殖可激活機體的細胞免疫，CD8+ T活性增高，通過攻擊感染了HBV的肝細胞而引起肝細胞的損傷，對于HBeAg陰性的CHB患者進行積極的抗病毒治療及免疫調節治療能影響疾病的發展和預后。我們同時發現HBV-DNA載量與 AST、ALT水平相關（P<0.05），與即往文獻結論[14]不同，考慮為來院就診的HBeAg陰性CHB患者多合并有乏力、納差、肝痛、腹脹和惡心等肝功能損害癥狀有關。

本研究提示，阿德福韋酯聯合雙環醇片治療HBeAg陰性的CHB，比單用阿德福韋酯能更快的改善臨床癥狀，同時血清HBV-DNA水平與HBsAg、AST、ALT、CD8+、CD4+ /CD8+等顯著相關，提示動態BV-DNA定量監測對HBeAg陰性CHB治療有較大的指導意義，可作為監測HBeAg陰性的CHB療效的有效標記。

參考文獻：

[1]World Health Organization. Hepatitis B. （Revised August 2008）.[EB/OL][2010-12-9].http：//www. Who. Int/ mediacentre/ factsheets/ fs204/ en/.

[2]Lu FM， Zhuang H. Management of hepatifis B in China[J]. Chin Med J（Engl）， 2009， 122： 3-4.

[3]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病分會. 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中華肝臟病雜志，2011，19（1）： 13-24.

[4]Maddrey WC.Hepatitis B：an important public health issue[J]. J Med Viro1， 2000， 61： 362-366.

[5]AS Lok and BJ，McMahon. Chronic hepatitis B[J]. Hepatology， 2007， 45（2）： 507-39.

[6]于紅纓，符政遠， 鄧英. 421例乙肝病毒e抗原陰性及陽性慢性乙型肝炎及相關肝病臨床和病毒學特點比較分析[J]. 臨床醫藥實踐， 2012， 21（9）： 648-651.

[7]李秀梅， 梁樹人， 李順天. 乙型肝炎患者外周血T細胞亞群的分析及意義[J]. 山東醫藥， 2012， 52（20）： 63-65.

[8]相代榮，盛吉芳. 阿德福韋酯聯合雙環醇片治療HBeAg（+）慢性乙型肝炎療效分析[J].中華實驗和臨床病毒學雜志， 2009， 23（4）： 299-301.

[9]黃文琪， 宋閩寧， 閔峰. 阿德福韋酯治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的臨床觀察[J].實用肝臟病雜志，2010，13（3）： 206-207.

[10]陳月， 陳洪濤， 吳詩品， 等. 阿德福韋酯對慢性乙型肝炎患者外周血樹突妝細胞和淋巴細胞亞群的影響[J]. 廣東醫學，2010，31（1）：72-74.

[11]姚光弼， 徐道振， 蘭培. 雙環醇片治療2 200例慢性病毒性肝炎的安全性和療效分析[J]. 中國新藥與臨床雜志， 2005， 24（6）： 421-426.

[12]易建華，李偉，熊英，等. 雙環醇治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化的臨床研究[J]. 臨床內科雜志，2006， 23（1）： 57-59.

[13]盧建溪， 陳文思， 舒欣. 在慢性乙型肝炎治療過程中HBsAg水平與HBV-DNA病毒復制的相關性分析[J]. 中國病理生理雜志， 2009， 25（9）：1839-1842.

[14]鄭專， 楊俊杰. e抗原陰性慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA載量與HBsAg以及AST含量的關系研究[J].中國衛生檢驗雜志， 2011， 21（10）： 2474-2475.

編輯/哈濤