從新農合患者就醫流向看吉林省醫保城鄉統籌制度的設計

摘要：實施醫保城鄉統籌，是我國基本醫療保險制度建設的重要方向，因此設計制度時應充分考慮到可能出現的各種問題。本文針對近年來吉林省新農合患者就醫流向不合理的現象，從衛生資源配置、不同級別醫療機構定位、 患者獲取醫療信息、醫保政策引導四個方面做了原因分析，并針對性的提出建議，以期為吉林省醫保城鄉統籌制度的完善提供依據。

關鍵詞：醫保城鄉統籌；醫療保險制度；新農合患者

1實施醫保城鄉統籌遇到的問題

實施醫保城鄉統籌是一項大的系統工程，在設計制度時我們需要充分考慮到可能出現的各種問題。根據吉林省2007～2012年的新農合患者數據，我們發現：在鄉鎮衛生院就診的患者人次、總費用占比逐年下降，在縣及縣以上醫療機構就醫的患者所占比例逐年上升，使得本來就分布不均的醫療資源更加失衡。我們對長春市的三級醫院進行了現場調查，發現：在門診方面，這些醫院的日平均門診量達到2000人次以上，但是絕大多數都是常見病和慢性病；在住院方面，新農合患者所占比例普遍超過30%。與此同時，大量的二級醫院、一級醫院卻長期\"吃不飽\"，致使在同一個區域內醫療資源緊缺和閑置現象同時存在。由于縣級及縣級以上醫療機構的平均費用遠高于基層醫療機構，在加大新農合患者的經濟負擔的同時，使得本就緊缺的新農合基金更加捉襟見肘，見圖1、圖2。

2分析醫療資源緊缺和閑置現象出現的原因

2.1衛生資源配置方面 我國的衛生資源配置嚴重失衡，大約80%集中在城市，農村基層衛生服務和資源缺口較大。雖然新醫改實施以來，基層醫療衛生服務水平得到提高，但仍不能完全滿足群眾看病的需求[1]。

2.2不同級別醫療機構定位方面 目前國內的實際就醫環境是，各級醫院功能定位紊亂，醫保患者持醫保卡或農合證便可以到任意級別醫療機構就醫，無需經過\"社區首診，逐級轉診\"，致使三級醫院承擔了過多職能之外的工作，就醫秩序混亂無序。

2.3患者獲取醫療信息方面 大多數患者在獲取醫療信息方面處于一個極度弱勢的地位，在選擇醫院時很盲目，為保險起見多數人經常會選擇三級醫院。

2.4醫保政策引導方面 隨著新農合保障水平的提高，在不同級別醫院就診的個人承擔部分差距逐漸縮小，使得到大醫院享受優質醫療資源成為一種可能。比較吉林省2008年～2013年新農合的報銷政策，我們發現近幾年新農合政策在起付線、報銷比例方面，不同級別醫院相差不大，市級、省級醫院的報銷政策甚至是完全一樣的，這樣小的政策梯度差異，不足以引導患者小病到基層醫院、大病到大醫院，一定程度上促使更多的患者涌向大醫院。

醫保城鄉統籌實現以后，基金總量將會大幅增加。如果任由患者無序流動，將會違背統籌的初衷，嚴重影響醫保基金的使用效率，因此在設計制度時我們必須要解決這個問題。

類似的問題在2011年吉林省試點醫保市級統籌時就已經逐漸暴露出來。以長春市為例，在2011年以前，長春市外五縣的醫保患者，要到三級醫院就診需要經過一套復雜的、類似于新農合的轉診程序。從2011年起，雙陽區開始納入長春市統一的醫保網絡，雙陽區的醫保患者獲得與長春市內完全一致的醫保卡，持卡可以到長春市任何一家醫保定點醫院就醫，實現即時報銷，無需轉診。2012年，九臺市、德惠市進入長春市醫保網絡，2013年榆樹市、農安縣納入長春市醫保網絡。從此長春地區實現醫保市級統籌、一卡通，外五縣的患者到長春市三級醫院就醫方便程度大大增加。但問題很快暴露出來，患者一窩蜂的涌向三級醫院就診，長春市各大三級醫院收治的外五縣患者的數量持續上升，而外五縣本地的醫院患者流失嚴重，部分醫院已經出現萎縮趨勢。以長春市某三甲醫院為例，從2009年起平均每月收治的外五縣患者數據在逐年上升，見圖3。

3引導患者合理的選擇醫療機構就醫

3.1各級政府應加大對基層醫療機構的投入，讓基層醫療機構對患者具有足夠的吸引力。要改變城鄉醫療資源分布不均的局面，提升城鄉居民就醫的可及性，國家應當加大對基層醫療衛生的投入力度，提高基礎醫院的軟硬件設施水平；對城鄉基層醫務人員開展定期培訓，提升專業水平；建立合理的引導機制，鼓勵優秀的醫學畢業生下基層，為城鄉基層醫療機構開展全科服務，并提升現有醫務人員的待遇水平[2]。待到基層醫療機構水平提升之后，我們可以借鑒國外的社區守門人制度，所有的患者就醫必須經過社區醫療機構或者家庭醫生，根據需要再由社區醫療機構或者家庭醫生往上級醫院轉診，即\"社區首診，逐級轉診\"。在執行過程中，需要相應的醫療保險政策跟隨。屆時，社區作為所有就醫行為的發起點，應當為所有居民建立電子健康檔案，信息可以在一、二、三級醫院和公共衛生服務機構之間共享[3]。

3.2衛生行政部門在設計區域衛生規劃時，應當按區域合理分配醫療資源。在任意一個行政區域內，應保證三級醫院、二級醫院、一級醫院都有，并且在數量、規模上形成一個良好的梯度分布。患者首診在社區服務中心，病情嚴重可轉往上級醫院，待病情穩定后，再返回基礎社區服務中心接受康復治療。在醫療聯合體內部，可以建立統一的檢驗、檢查中心和影像診斷中心并統一調配，減少重復檢查，降低醫療費用

3.3醫保管理部門應建立合理的支付方式體系，控制三級醫院費用的過快增長。目前，在全國大范圍推廣的支付方式主要有總額預付和按病種付費。以總額預付為例，由于醫保資金多半發生在三級醫院，要想引導患者下沉到二級醫院、一級醫院，醫保管理部門在分配額度時必須要控制三級醫院的醫保費用增長率，使得中小醫院可能得到的醫保基金支持增加。隨著醫改進程的推進，將來的主要支付方式會過渡到按病種付費，不同級別醫院收治不同的病種，同一級別不同醫院收治同一病種的定額也不相同，在信息公開的前提下，患者將會很容易作出合理選擇[4]。

3.4醫保管理部門還應當通過合理的經濟杠桿，引導患者小病到社區服務中心或到指定醫院。醫保管理部門在制定政策時，應拉大不同級別醫院的起付線、報銷比例差異。針對小病患者、慢性病患者，應當為社區衛生服務中心或二級醫院設計一些專屬政策，讓患者自愿選擇低級別醫院就醫。針對大病患者，在政策設計上應當向大醫院傾斜，切實降低大病患者的醫療負擔。不同級別的醫療機構應當找準自己的定位，一級醫院應當發揮\"六位一體\"的功能，二級醫院不應過度的\"求大求全\"，集中精力發展自己的特色，三級醫院應當把更多的資源投入在急危重癥患者上。

3.5各級政府應搭建信息平臺，指導患者選擇合適的醫院，解決信息不對稱的問題。衛生行政部門和衛生管理部門應當聯合起來，搭建一個來自官方的權威的\"醫療信息庫\"，讓所有老百姓都能根據自身情況方便快捷的找到最適合自己的醫院。

綜上所述，雖然實現醫保城鄉統籌的藍圖非常美好，但在探索過程注定不會一帆風順。希望針對患者就醫流向不合理的問題，吉林省的政府部門能加大對基層醫療機構的投入力度，按區域合理分配醫療資源，建立合理的支付方式體系，搭建官方的醫療信息平臺，并通過醫療保險的政策對患者進行合理的分流，真正做到\"小病到社區，大病去醫院，康復回社區\"，最終使老百姓能夠受益。

參考文獻：

[1]錢東福，尹愛田，孟慶躍，等.農村患者就醫流向的變化趨勢分析[J].中國衛生事業管理，2007（12）：59-61.

[2]譚一夫.農村醫療衛生保障有效供給研究[J].西南財經大學，2012.

[3]周建瑩.提高醫療衛生資源使用效率--上海探索構建區域性醫療聯合體[J].醫院院長論壇，2009（6）：12-15.

[4]厲傳琳，宋國明，于廣軍，等.醫保總額預付制下上海市三級醫院應對行為理論分析[J].中國醫院，2013（9）：4-6.

編輯/肖慧