腦卒中偏癱早期綜合康復(fù)的護(hù)理研究

摘要：目的 探討早期綜合康復(fù)護(hù)理對腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和日常生活活動(dòng) （ADL） 能力改善的影響，為臨床康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。方法 選擇2013年8月～2014年2月我院收治的腦卒中偏癱患者60例，隨機(jī)分為康復(fù)組32例，對照組28例。兩組病例均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對照組只按一般護(hù)理，住院5～7d病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上早期進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理，于治療前后對兩組患者分別進(jìn)行Fu gl-Meyer評分和ADL能力評定。結(jié)果 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)比較均有顯著差異（P<0.01）。結(jié)論 早期實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理措施能明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力。

關(guān)鍵詞：腦卒中；偏癱；早期綜合康復(fù)；護(hù)理

腦卒中是我國第一大致死和致殘性疾病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國每年腦卒中的發(fā)病率為217/10萬人，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的診斷及搶救水平顯著提高，但是存活患者中致殘率高達(dá)85%以上[1]，近幾年仍有上升趨勢。腦卒中導(dǎo)致的偏癱嚴(yán)重影響了患者的工作及生活能力，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，與各項(xiàng)醫(yī)療支出相比，腦卒中帶來的護(hù)理費(fèi)用增長迅速。目前國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)诎l(fā)病后盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練可降低致殘率，并且能提高患者的生活質(zhì)量。本研究對腦卒中偏癱患者采用早期綜合康復(fù)護(hù)理，與對照組相比，效果良好。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年8月～2013年2月我院收治的腦卒中偏癱患者60例，入選患者均為首次發(fā)病，全部病例均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床及顱CT或MRI確定，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組。對照組28例，男17例，女11例，腦梗死21例，腦出血7例，年齡42～79歲，平均（63.2±9.11）歲；康復(fù)組32例，男20例，女12例，腦梗死23例，腦出血9例，年齡43～77歲，平均（64.4±5.90）歲。兩組病例在性別、年齡、病變部位、性質(zhì)及病情程度等方面無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者均予腦血管病常規(guī)藥物治療和護(hù)理，其中對照組在急性期以制動(dòng)、臥位為主，住院5～7d病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；而康復(fù)組接受早期綜合康復(fù)訓(xùn)練。腦梗死患者入院當(dāng)天開始進(jìn)行，腦出血患者48～72h病情無進(jìn)展即可進(jìn)行。

1.2.2康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練

1.2.2.1良肢體位擺放 良肢位的設(shè)計(jì)與擺放應(yīng)按患者肢體功能所處的階段不同采取不同的方法，并應(yīng)貫穿于康復(fù)的全過程。

1.2.2.1.1健側(cè)臥位 患者健側(cè)在下，患側(cè)在上，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢上舉約100°，患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放于枕頭上。患側(cè)下肢的髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲，放在身體前面的另一個(gè)枕頭上。健側(cè)肢體自然放置。

1.2.2.1.2患側(cè)臥位 患側(cè)在下，健側(cè)在上，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐。患臂前伸，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮；手指張開，掌心向上?；纪润y關(guān)節(jié)略向后伸展，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適位。健側(cè)上肢放在身下或后邊枕頭上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮。健腿屈髖、屈膝向前，腿下放一枕頭支撐。

1.2.2.1.3仰臥位 患者頭部墊枕，患側(cè)肩胛下放一軟枕，使肩上抬前挺，上臂外旋外展，肘與腕均伸直并分開，整個(gè)上肢放在枕頭上。患側(cè)的臀部及大腿下面放一枕頭，以防下肢外旋。膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)。足底不放任何東西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)。

1.2.2.2被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 定時(shí)變換體位及對癱瘓肢體實(shí)施肌肉按摩，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)?？祻?fù)訓(xùn)練采用一對一形式，即一名護(hù)士負(fù)責(zé)一名患者。按摩應(yīng)由遠(yuǎn)端至近端輕柔緩慢地進(jìn)行，對癱瘓肌予以揉捏，對拮抗肌予以安撫性的推摩。被動(dòng)活動(dòng)順序從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切記粗暴。2～3次/d，直到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，以防關(guān)節(jié)攣縮。

1.2.2.3主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 待癱瘓肢體肌力有所恢復(fù)即可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如體位轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練。早期在床上練習(xí)翻身、轉(zhuǎn)移、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，先從健側(cè)臥位坐起，再到患側(cè)臥位坐起，從他人幫助到獨(dú)立坐起。然后坐在床邊雙腿下垂，進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練。下地坐椅能維持10min即可逐步進(jìn)行站位平衡、行走、下蹲和下臺(tái)階訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，以提高肌力和關(guān)節(jié)功能。

1.2.2.4日常生活活動(dòng)能力的練習(xí) 主要采用活動(dòng)分析法將某一活動(dòng)分解成若干動(dòng)作，并制定一定的訓(xùn)練步驟和原則，給予針對性的一步一步訓(xùn)練。常用作業(yè)療法訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作，如抓握、捻動(dòng)、扣鈕扣、用匙筷、翻書報(bào)等。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者自行完成進(jìn)食、穿衣等日?；顒?dòng)的訓(xùn)練。同時(shí)與患者對話時(shí)講簡短易懂話語，清楚而緩慢，并給患者充分時(shí)間回答問題，講患者最關(guān)心的話題使患者有講話的愿望。

1.2.3中醫(yī)康復(fù)護(hù)理

1.2.3.1針灸 治則：平肝熄風(fēng)，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。采用初病宜\"瀉\"或\"平補(bǔ)平瀉\"，久病宜\"補(bǔ)\"的方法，隨證加減。施行頭針、體針。

1.2.3.1.1 頭針：偏癱者取對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)，配以感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)。

1.2.3.1.2 體針：取陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴，一般均刺病側(cè)穴，留針30min，中間行針1～2次?；狙轱L(fēng)府、風(fēng)池、曲池、三陰交、足三里、太溪。上肢癱取患側(cè)的肩髃、陽池、后溪等穴；下肢癱取風(fēng)市、懸鐘、環(huán)跳、委中、陽陵泉、陰陵泉等穴；口眼歪斜取迎香、頰車、地倉、太沖等穴。

1.2.3.2推拿按摩 部位為頭面部、患側(cè)上下肢以及腰背部。以一指禪推拿法進(jìn)行頭面部推拿，患者取半臥位，先用拇指側(cè)推患者頭部，同時(shí)多推百會(huì)穴。并從百會(huì)橫行推到頭維穴，來回?cái)?shù)次，然后用掌根揉風(fēng)池穴。用滾法施于患側(cè)肩、臂部外側(cè)與背部，然后按此手法向下到腰骶部、臀部、大腿。上肢揉肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴。下肢按揉風(fēng)市、血海、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、太溪、太沖等穴。

1.2.4心理護(hù)理 腦卒中患者在發(fā)病初期易發(fā)生悲觀、抵觸情緒，存在自悲、抑郁、急躁等病態(tài)心理?；颊咔榫w不佳影響疾病的康復(fù)。護(hù)理人員要了解、分析和矯正患者的心理障礙，幫助患者樹立信心，克服治療中所遇到的困難，使患者在良好的環(huán)境和積極主動(dòng)的情緒中配合治療。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)、恰當(dāng)?shù)恼Z言交流技巧、謙遜溫和的態(tài)度，建立良好的護(hù)患關(guān)系的紐帶。

1.2.5評定方法 兩組患者在入院、出院時(shí)由專職康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行評定，運(yùn)動(dòng)功能用Fugl-Meyer[2]評分，ADL用Barthel指數(shù)[2]評定。本文中量反應(yīng)資料均（x±s）表示，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

兩組患者治療前兩組Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分相近，差異經(jīng)t檢驗(yàn)均無顯著性（P>0.05）。經(jīng)過治療后，兩組評分均有所提高，康復(fù)組提高幅度較大，經(jīng)t檢驗(yàn)差異顯著（P<0.01）。

3 討論

3.1早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響 腦損傷后的恢復(fù)包括自然恢復(fù)和治療性恢復(fù)，一般認(rèn)為早期以自然恢復(fù)為主，機(jī)制主要為腦的可塑性[3]。腦卒中早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞形成新的突觸，經(jīng)過反復(fù)強(qiáng)化，使得這些突觸建立新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)-突觸鏈，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，從而有效地改善患肢的功能。腦卒中后肢體功能恢復(fù)雖然可以持續(xù)1～2年，但以發(fā)病后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，已有資料表明90%神經(jīng)功能的恢復(fù)出現(xiàn)在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)?？祻?fù)治療介入越早，患者肢體功能的改善越好，且能有效防止繼發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生[4]。本研究治療過程中，無1例患者因康復(fù)訓(xùn)練而導(dǎo)致病情加重，可說明個(gè)體化的早期康復(fù)是安全的。

3.2促進(jìn)技術(shù)和運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力的影響 神經(jīng)肌肉促通技術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷運(yùn)動(dòng)障礙最有效的方法之一，是目前腦卒中患者康復(fù)治療中應(yīng)用最廣泛的治療方法[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組離不開功能訓(xùn)練。應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通技術(shù)等綜合康復(fù)技術(shù)來調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮性，可以促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立和完善，調(diào)動(dòng)處于儲(chǔ)備、休眠狀態(tài)的神經(jīng)組織發(fā)揮其代償作用，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的重塑[6]。兩組患者中，康復(fù)組在臨床治療的同時(shí)，更早地采用以促通技術(shù)為主的綜合性康復(fù)治療，取得了滿意療效，治療前后Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評分明顯不同，由此可知，腦卒中發(fā)生后，腦組織雖受到不同程度的損害，但經(jīng)過積極的康復(fù)治療，能使患者得到最大限度的康復(fù)。

3.3中醫(yī)針灸、推拿按摩對腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響 中醫(yī)認(rèn)為，本病主要發(fā)病原因?yàn)闅庋澨摚?、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之患者憂思惱怒，或勞累、飲酒、飽食、外邪侵襲等誘因，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻.肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；或陰虧于下，肝陽暴漲，陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)隧，蒙蔽清竅，而形成上實(shí)下虛，陰陽互不維系的危急證候。針刺取穴，以手足三陽經(jīng)的睛穴為主，固陽主動(dòng)，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，其病在陽。行針以決壅開閉，接通三陰三陽經(jīng)氣，協(xié)調(diào)陰陽使之平衡，調(diào)暢氣血，扶陽益氣，通利關(guān)節(jié)，促進(jìn)康復(fù)。

康復(fù)推拿可提高肌肉組織血液供應(yīng)和經(jīng)氣的運(yùn)行，防止肌肉萎縮，維持關(guān)節(jié)的功能[7]。推拿應(yīng)從頭部開始，以頭為諸陽之府，可升提陽氣，通利百脈。多推百會(huì)穴以其為督脈的要穴，推之能改善督脈氣血的運(yùn)行，可收啟閉開竅之效。上下肢則循經(jīng)脈循行路線，點(diǎn)掐手足三陽經(jīng)的要穴，以加強(qiáng)疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、濡潤筋骨、運(yùn)布精、氣、血、津液于患側(cè)，是恢復(fù)的基礎(chǔ)。頭針刺法則直叩元神之府，復(fù)其靈機(jī)記性，協(xié)調(diào)筋骨、血、氣。從表1可見針灸、推拿配合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練療效顯著，提示中國傳統(tǒng)療法配合功能康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱具有明顯的優(yōu)勢。

4 總結(jié)

本研究表明， 早期采取以促進(jìn)技術(shù)和運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，配合中國傳統(tǒng)療法、心理護(hù)理等綜合個(gè)體化康復(fù)護(hù)理措施有效、安全、實(shí)用，課提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量，應(yīng)該在臨床廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)：

[l]蔡文智，李亞潔.腦卒中的康復(fù)護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：41.

[2]于兌生，吳金章.康復(fù)醫(yī)學(xué)評價(jià)手冊[M].北京：華夏出版社，1999：178-202.

[3]秦捐，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：424-426.

[4]周寶玉，孫啟良，桂德超，等.腦卒中患者早期康復(fù)的預(yù)后研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，15（5）：269-271.

[5]Alberts.Recommendations for Comprehensive Stroke Centers：A Consensus Statement fron the Brain Attack Coalition [J].Stroke，2005，36：2049-2056.

[6]曾海輝，燕鐵斌，黃利榮.腦卒中急性期和非急性期康復(fù)療效及其相關(guān)性研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，15（1）：210-212.

[7]程先寬，董浩，王征美，等.腦卒中偏癱康復(fù)針刺干預(yù)思考[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（3）：521-522.

編輯/哈濤