ICU重癥患者腸內營養支持的研究與護理發展現狀

摘要：本文通過闡述ICU重癥患者實施腸內營養支持的優越性、重要性以及腸內營養的優點，從而探尋腸內營養支持最佳時機、途徑選擇及適宜的營養供給方式，并針對腸內營養支持并發癥的觀察和護理提出觀點，認為ICU重癥患者實施早期腸內營養的必要性和重要性。

關鍵詞：重癥患者；腸內營養；護理發展

1概述

1.1腸內營養支持的優越性腸內營養支持（EN）作為臨床營養支持治療的重要組成部分。由于其更符合生理模式，對于防止腸道內的微生物易位進入血液而導致腸源性感染具有一定意義[1]，越來越受到更多臨床醫生和護士的關注。隨著臨床營養的研究和發展，人們逐步認識到腸內營養比腸外營養有更多的優點[2]。近年來，EN在臨床營養支持中所占的比例越來越高，國外臨床應用腸外營養與EN的比例已由以前的8：2轉變為2：8[3]。腸內營養作為一種方便、安全、有效的營養支持方式在臨床得到廣泛應用[4]。

1.2腸內營養支持的重要性ICU重癥患者中絕大部分機體處于應激狀態，多數伴有器官功能不全或衰竭，短期內不能恢復經口進食。而器官功能的改變是一個強烈的應激過程，嚴重應激后機體代謝明顯增高，出現一系列的代謝紊亂，體重丟失平均0.5～1.0kg/d，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失≥10%）是重癥患者普遍存在的現象[5]；表現出高消耗、高代謝反應，機體對能量、營養物質的需求量明顯增加，臨床調查研究表明，仍有近30%～50%住院患者存在不同程度的營養不良[6，7]，而危重癥患者營養不良的問題更為突出，可導致骨骼肌體積與力量、胃腸道功能完整性、免疫功能和抗應激反應能力不同程度下降[8]；獲得性感染增加、傷口愈合不良，機械通氣和重癥監護病房（ICU）停留時間延長以及病死率增加[9，10]。

2腸內營養的輸注

2.1輸注時機周林玲等指出，早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）作為一種腸內治療的手段，因其更符合機體的生理狀態和能更有效的促進腸功能的恢復，而被危重病醫學領域廣泛接受而普遍采用[11]。國內外多項臨床研究表明，與延遲EN比較，EEN能明顯降低死亡率和感染率。因此，重癥患者進入ICU24～48h內，并且血液動力學穩定以及沒有EN禁忌癥的情況下，應提倡EEN[12]。大量實驗研究表明，使用腸內營養劑有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，促進腸黏膜的增生、修復，維護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生[13]。因此，腸內營養支持治療在國際多數綜合性ICU危重癥患者中已被普遍使用。

戚海琴等指出，針對臨床實踐中危重患者單純使用TPN并發癥高、維持營養狀態效果差。而全胃腸內營養又受到腸道蠕動、消化和吸收功能的限制，且有能量與蛋白質供給不足的缺點，黎介壽院士在第四屆全國臨床營養大會上提出，對危重患者而言，腸內營養的藥理和治療作用大于營養支持作用，危重患者可同時使用TPN與EN，以達到互補的作用，不一定要追求完全的腸內或腸外營養，對這類患者營養支持初期TPN與EN并行，逐步增加腸內支持比例而減少腸外的比例，最終完全過渡到腸內乃至口服進食[14]。

2.2輸注方式一直以來，分次投給、間歇輸注、持續輸注等三種鼻飼方式在危重癥患者腸內營養支持中使用得非常普遍。但目前對于分次投給的方案，國內外均不建議[15]。英國成人管飼指南指出，吸收功能不全的危重癥患者持續泵飼可以減少胃腸道不適并提高營養支持水平，但應盡早轉為間歇輸注[16]。潘夏蓁等指出，ICU中APACHEⅢ評分高于60分的危重癥患者，宜選用持續鼻飼；APACHEⅢ評分低于60分的患者，宜選用間歇鼻飼[17]。因此，腸內營養雖可改善危重患者的營養不良，但應根據個體差異選擇營養液的輸注方式[18]。具體而言，①一次性輸注：將配制好的腸內營養液抽吸到50ml注射器，經5～10min緩慢注入鼻飼喂養管，250～400ml/次，4～6次/d一次性注入操作簡單，但是胃腸道反應多[19]。②間歇性重力滴注：將配制好的腸內營養液置于營養袋或容器內，將輸注管與喂養管相連，緩慢注人胃內，250～400ml/次，4～6次/d，30ml/min，如有不適可減慢速度[19]。③連續性經泵周期滴注：將腸內營養液置于營養袋或容器內，將輸注管安置到輸注泵內并與喂養管相連，營養液緩慢連續泵入胃內，可持續16～24h，根據病情調整速度，適用于危重患者。研究表明[20，21]，連續性經泵滴注時營養素吸收較間歇性輸注效果好，胃腸道不良反應少。但章琳指出：在老年危重病患者中定時間歇滴注的腸內營養方式優于連續滴注的方式[22]。

2.3輸注原則腸內營養（Entcral Nutrition，EN）種類繁多，根據其成分可分為要素膳、非要素膳、組件膳和特殊應用膳食四類，其中前兩種制劑在外科臨床上最為常用[23]。實施腸內營養時，應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，循序漸進，使腸道有適應過程，避免因發生腹瀉而導致脫水等并發癥的發生[24]。

3腸內營養并發癥

腸內營養并發癥若處理不當，會增加患者痛苦，影響治療效果。腸內營養并發癥有以下幾種：①胃腸道并發癥：惡心、嘔吐、腹瀉。②代謝并發癥：輸入水分過多、脫水、非酮性高滲性高血糖及水、電解質、微量元素異常、肝功能異常。③感染并發癥：吸入性肺炎、營養液及輸液器械管道污染。④心理并發癥：焦慮、消極狀態。⑤機械并發癥：營養液、輸液管、輸注泵等方面意外。其中以胃腸道并發癥最為常見，也是困擾腸內營養的主要問題[25～28]。

除此之外，姜冬梅等指出[29]，危重患者腸內營養支持并發癥可分為以下兩類：①置管有關并發癥：？訩壓力性壞死；？訪導管移位和異位；？訫導管賭塞；？訬造口周圍漏。②輸注有關并發癥：？訩返流；？訪誤吸；？訫胃腸道并發癥等。其中，誤吸、微誤吸是腸內營養的最常見并發癥，文獻報告5%～95%不等[30，31]。因此，在對于ICU危重患者實施腸內營養過程中，應像輸注靜脈營養一樣予以監測[32]。

4腸內營養的護理

4.1預防誤吸

4.1.1妥善固定喂養管 若經鼻胃管喂養時，應將喂養管妥善固定于面頰部，以避免鼻胃管移位至食管而導致誤吸。

4.1.2取合適的體位 根據喂養位置及病情，置患者于合適的體位。伴有意識障礙、胃排空遲緩、經鼻胃管或胃造瘺管輸注營養液得患者應取半臥位，常規搖高床頭30～45°，經空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。

4.1.3及時估計胃內殘留量 在每次輸注營養液前及期間（每間隔4h）抽吸并估計胃內殘留量，若每次殘留量大于100～150ml，應延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起返流而致誤吸。

4.1.4加強觀察若患者突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養液的痰液，應暫停營養液的泵入，應鼓勵和刺激患者咳嗽，以排出吸入物和分泌物。

4.2避免粘膜和皮膚的損傷應每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，起潤滑作用；對胃、空腸造瘺者，按需更換周圍貼膜和敷料，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔。

4.3維持患者正常的排便形態約5%～30%的腸內營養治療患者可發生腹瀉。

4.3.1控制營養液的濃度遵醫囑從低濃度開始滴注營養液，再根據患者胃腸道適應程度逐步遞增，以避免營養液濃度和滲透壓過高引起的胃腸道不適、腸痙攣、腹脹和腹瀉。

4.3.2控制輸注量和速度營養液宜從少量開始，250～500ml/d，在5～7d內逐漸達到全量。交錯遞增量和濃度將更有利于患者對腸內營養的耐受。輸注速度以20ml/h起，視適應程度逐步加速并維持滴速為100～120ml/h。以營養泵控制滴速為佳。

4.3.3保持營養液的適宜滴注溫度營養液的滴注溫度以接近正常體溫為宜，過燙可能灼傷胃腸道黏膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉。按季節所需可在輸注管近端自管外加熱營養液，但需防止灼傷患者。

4.3.4用藥護理某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經稀釋后再經喂養管注人。對嚴重低蛋白血癥者，遵醫囑先輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。

4.3.5避免營養液污染、變質營養液應現配現用；保持調配容器的清潔、無菌；懸掛的營養液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8h，若營養液含有牛奶及易腐敗成分時，放置時間應更短；每天更換輸液皮條、袋或瓶。

4.4觀察和預防感染性并發癥與腸內營養相關的感染性并發癥主要是誤吸導致的吸人性肺炎和因空腸造瘺管滑人游離腹腔及營養液流人而導致的急性腹膜炎；其次為腸道感染。

4.4.1吸人性肺炎保持喂養管在位：妥善固定喂養管。作胃或空腸造瘺時，應用縫線將之固定于腹壁；在喂養管進入鼻腔或腹壁處作好標記，每4h檢查1次，以識別喂養管有無移位。

4.4.2急性腹膜炎多見于經空腸造瘺輸注營養液者。①加強觀察：注意觀察患者有無腹部癥狀。若患者突然出現腹痛、胃或空腸造瘺管周圍有類似營養液滲出、或腹腔引流管引流出類似營養液的液體，應懷疑喂養管移位、營養液進入游離腹腔。應立即停輸營養液并報告醫師，盡可能協助清除或引流出滲漏的營養液。②按醫囑應用抗生素避免繼發性感染或腹腔膿腫。

4.4.3腸道感染：避免營養液污染、變質。在配置營養液時，注意無菌操作；配置的營養液暫時不用時應放冰箱保存，以免變質而引起腸道感染。

4.5定時沖洗喂養管，保持通暢 為避免喂養管阻塞，于輸注營養液前、后及連續管飼過程中每間隔4h或2h及特殊用藥前后，都應用20～30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管。藥丸經研碎、溶解后直接注入喂養管，避免因加入營養液后與之不相容而凝結成塊粘附于管壁或堵塞管腔。如遇堵塞，切不可盲目蠻力沖管，應及時分析原因對癥處理。

總之，對于ICU重癥患者，正確評估其胃腸功能，以及對胃腸內營養的耐受性，對減少早期腸內營養的并發癥，可提高重癥患者的救治水平，降低住院費用、死亡率，提高護理學的科研水平均有重要意義。因此，對于重癥患者營養支持時機、途徑選擇，適宜的營養供給以及腸內營養支持并發癥等有待進一步探索和研究。

參考文獻：

[1]Braga M，Gianotti L，Gcntilini O，et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygention and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit Care Med，2001，29（2）：242-248.

[2]曾燕，卞意萍.危重病人腸內營養支持的護理[J].全科護理，2009，7（12C）：3352-3353.

[3]李寧，黎介壽，外科營養近20年的進展與展望[J].中國實用外科雜，2002，22（1）：123.

[4]艾皖平，高瑛.腸內營養在ICU病人中的臨床應用及護理進展[J].家庭護士，2008，6（5A）：1141-1142.

[5]Viuet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et al.Negative impact of hypocalodc feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients[J].Clin Nutr，2005，24：502-509.

[6]Kyle U G，Schneider SM，PMich M，et a1.Does nutritional risk，as assessed by Nutritional Risk Index，increase during hospital stay？A multinational population-based study[J].Clin Nutr，2005，24（5）：516-524.

[7]Pichard C，Kyle UG，Morabia A，et a1.Nutritional assessment：lean body mass depletion at hospital admission is associated with increased lengt h of stay[J].Am J Clin Nutr，2004，79（4）：613-6l8.

[8]Susan RR，Donald A，Deanna KK，et a1.Nutrition support in the intensive care unit[J].Nutr Crit Care，2005，23（6）：49-57.

[9]Souba Ww.Nutritional support[J].N Engl J Med，1997，336（1）：4l-48.

[10]Middleton MH，Nazarenko G，Nivison SI，et a1.Prevalence of malnutrition and l2-month incidence of mortality in two sydney teaching hospitals[J].Intern Med J，2001，31（8）：455-461.

[11]周林玲.ICU重癥患者早期腸內營養支持的護理.按摩與康復醫學，2011，10（22）：152.

[12]俞紅華.腸內營養的護理體會.現代中西醫結合雜志，2008，17（9）：1447-1448.

[13]BRAGA M，GIANOTTI L，GENTILINI O，et al.Early postoperative enteral nutrition improvesgut oxygention and reduces costs compared with total parenteral nutrition[J].Crit Care Med，2001，29（2）：242-248.

[14]戚海琴.腸內營養在危重病人中的應用及護理[J].醫學信息，2011，7（24）：481-482.

[15]潘夏蓁，林碎釵，邵利香，等.鼻胃管腸內營養應用于重癥患者的研究進展[J].中華護理雜志.2007，42（3）：268-271.

[16]Str0ud M，Duncan H，Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adu1t hospital patients[J].Gut，2003，52（12）：1-12.

[17]潘夏蓁，方希敏，林碎釵.APACHEⅢ評分應用于危重癥患者腸內營養方式的選擇[J].解放軍護理雜志，2011，28（7B）：13-15，19.

[18]張艷杰，余震，潘景業，等.危重癥病人兩種營養管的耐受性、安全性及吸入性肺炎發生率的比較[J].腸外與腸內營養，2010，17（4）：212-214.

[19]劉西韶，姚國仙，藍芹燕.腦血管意外患者早期腸內營養治療的護理觀察[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：7-9.

[20]段榮芳.全胃切除術后腸內營養治療期間的護理體會[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：53-54.

[21]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京，人民衛生出版社，2007，9（1）：301.

[22]章琳.ICU老年危重病患者腸內營養滴注方法之比較.醫學檢驗，2011，8（7）：99.

[23]杜社教，歐陽屹洋.淺談腸內營養[J].基層醫學論壇，2009，13（11）：1038.

[24]段榮芳.全胃切除術后腸內營養治療期間的護理體會[J].護理實踐與研究，2009，6（18）：53-54.

[25]孫景波.ICU危重患者腸內營養支持及護理發展現狀[J].齊魯護理雜志，2011，17（29）：37-38.

[26]Petros S，Engelmann L.Enteral nutrition delivery and energyexpenditure in medical intensive care patients[J].Clinutr，2006，25（1）：51-59.

[27]曹玉，鄭永紅，李飛，等.腸內營養的臨床應用進展[J].江蘇藥學與臨床研究，2006，14（1）：46.

[28]劉平蘭，王青，劉穎.食管癌術后早期腸內營養的療效觀察[J].護理實踐與研究，2010，7（10）：28-30.

[29]姜冬梅，徐珍榮.危重患者腸內營養支持并發癥的臨床觀察[J].吉林醫學，2010，6（17）：2657.

[30]黎介壽.臨床腸內及腸外營養支持[M]北京：人民軍醫出版社，1993：23.

[31]Jukka Takala.Nutritional suppot in the criticallyill[J].Nutrition，1997，13（12）：s2439.

[32]泰環龍.外科危重患者營養支持方法的改進和療效觀察[J].上海醫學，2000.23（12）：717.

編輯/許言