經側裂島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血23例臨床分析

摘要：目的 探討經側裂島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的效果。方法 回顧分析23例患者的手術治療情況及患者術后恢復效果。結果 輕度殘疾15例，重度殘疾6例，植物生存2例。結論 經側裂島葉入路基底節區高血壓腦出血的顯微手術治療，可減少術中的損傷，提高患者的生存質量。

關鍵詞：腦出血；側裂；島葉；顯微手術

自2009年1月～2013年1月，我們采用經側裂島葉入路的顯微手術治療基底節區高血壓腦出血23例，取得較好的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共23例，其中男14例，女9例，年齡41～72歲，平均年齡56.5歲。其中19例既往有高血壓病史，并長期口服藥物治療，高血壓病史5～30年，余患者高血壓病不詳或否認明確的高血壓病史。所有患者均經CT檢查確診，患者出血部位均位于基底節區，出血量根據多田公式達30～80ml，其中左側10例，右側13例，術前患者均已不同程度的昏迷，有10例患者已出現腦疝癥狀，患者GCS評分5～8分。

1.2方法 本組患者均于全麻下行手術治療。采取經翼點入路開顱手術。常游規離骨瓣，剪開硬膜，在手術顯微鏡下分離側裂，依照血腫部位及量合理解剖側裂；根據血腫主體部位于島葉皮層選擇最近部位無血管區切開皮層并進入血腫腔，術中不斷調整顯微鏡角度，采用合適吸引器吸力和小功率電凝，盡量徹底清除血腫，妥善止血；血腫腔以止血紗敷貼及明膠海綿覆蓋；硬膜嚴密縫合，或作減張縫合，如術前已有腦疝，則一律去骨瓣減壓，術前無腦疝，術中見腦組織塌陷較好者予骨瓣復位，術后動態復查頭顱CT了解血腫清除情況及是否存在再出血。

2結果

術后1 d復查頭顱 CT，血腫完全清除18例，5例殘余血腫<5 mL，無再出血病例。本組無死亡病例，術后隨訪3個月，輕度殘疾15例，重度殘疾6例，植物生存2例。

3討論

高血壓腦出血是腦血管病患者中死亡率和致殘率最高的一種疾病[1]，根據血腫量的多少可分為保守及手術治療兩種方案，而對于大腦半球出血>40 mL的患者，手術仍是搶救治療的主要方法[2]。通過手術清除血腫，既解除血腫的占位效應，又能減輕腦神經組織的繼發性損害，從而更好的挽救生命并促進功能的進一步康復。

3.1 HICH手術時機的選擇 高血壓所致的腦血管病變主要在腦的小動脈，表現為動脈管壁內彈力纖維斷裂，甚至局部形成粟粒狀微型動脈瘤。基底節區出血大多數是供應基底節區的外側豆紋動脈分支血管破裂所致。腦出血患者在發病后短期內仍然有再出血的危險， 特別是第一次出血后的6 h。手術的主要目的是去除血腫的占位效應及降低血凝塊中凝血酶的毒性作用，同時降低顱內壓， 使受壓（ 非破壞） 的神經元有可能恢復， 防止和減少出血后一系列繼發性病理變化， 打破危及生命的惡性循環。出血量大時， 血腫的占位效應造成周圍腦組織缺血、缺氧，腦組織水腫， 顱內壓增高， 形成腦疝。手術指征明確應行超早期手術治療， 減輕血腫周圍腦組織水腫、變性和壞死所致的不可逆損害， 避免腦疝所致的生命危險。早期進行處理可以顯著減輕腦組織水腫， 對恢復神經系統功能起到積極作用[3]。血腫在出血初6 h 內引起灶周的損害處于可逆狀態， 隨后逐漸加重呈進行性改變， 最終成為不可逆性損害[4]。因此，如能早期完全清除腦內血腫并嚴密止血， 神經功能障礙可望得到改善。6 h內（超早期）進行有效處理， 可以顯著改善預后。

3.2 HICH手術方法 目前手術治療高血壓腦出血主要有血腫腔鉆孔引流術或立體定向下血腫碎吸術；骨瓣開顱經顳上回皮質入路血腫清除術；經側裂-島葉入路血腫清除術。

本組均采用經側裂-島葉入路。通過外側裂這一自然間隙進入血腫腔，手術路徑明顯縮短，將側裂池等腦池開放，釋放腦脊液，顯著降低顱內壓，腦組織損傷最小的同時最大限度清除血腫。此術式需要術者有良好的顯微外科基礎，我們的經驗是對于術前血腫量大的或已有腦疝的患者，可在去骨瓣前靜脈快速滴注甘露醇或術中采取短時過度通氣的方式，降低腦壓，術中必要時盡可能咬低蝶骨嵴，便于解剖外側裂。在解剖外側裂時應在側裂靜脈額側切開蛛網膜，打開外側裂池后盡量充分釋放腦脊液，待腦壓降低后在額顳間隙內進行操作，此時需注意動作要輕柔，盡量減輕對側裂和周圍腦組織的牽拉，注意保護淺靜脈及保護深部的大腦中動脈分支血管等。如術中出現側裂淺靜脈出血，盡可能減少電凝，一般采取壓迫止血為主的方法，常能取得良好的止血效果。對于外側裂的解剖長度，需根據術中的情況靈活決定。我們的經驗是只要能充分清除血腫及不構成對外側裂的強力牽拉即可。

沿側裂及側裂靜脈之間向內側分離，即可緩慢深入到島葉皮質表面。在島葉表面無血管區造瘺，一般即可進入血腫腔。手術須在直視顯微鏡下謹慎輕柔操作，顯微鏡下操作，能提供良好的照明和視野，能更好的保護腦血管[5]，避免傷及重要的穿通血管。術中應逐漸清除血腫，否則驟然減壓會導致腦干及其他中線結構擺動產生繼發性損害，甚至引起橋靜脈斷裂造成術后硬膜下血腫。依靠吸引器輕柔的抽吸和間斷的沖水，先清除血腫中心血塊，再依次向其他方向清除，周邊的血腫受到腦組織壓力作用逐漸向血腫腔中心排擠，直到顯露周圍腦組織。清除血腫時，吸引器的吸力要適度，以防強行吸除附壁血塊后出現新的出血。若血腫塊堅韌難以吸出，可以取瘤鉗分塊夾碎血腫塊后再取出，切勿暴力牽拉血腫塊，以免損傷深部血管。在清除血腫的同時止血以防殘腔萎陷后難以尋找出血點。術中須適時不斷調整顯微鏡角度，以防遺漏血腫。

豆紋動脈是基底節區出血的主要責任血管，術中應盡量徹底清除血腫，清除血腫后有時可見豆紋動脈仍有活動性出血，此時須在手術顯微鏡下電凝出血的分支血管， 避免損傷其主干。術前CT示血腫呈分葉多角形，需注意多個出血點可能。特別應注意黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，該處有時常為破裂出血的血管所在。對少數血腫清除時未見明確破裂血管，而無活動出血者，我們的經驗是在麻醉師的配合下提高患者收縮壓在較高狀態并保持3～5 min，以防術后血壓升高導致再出血。血腫清除后血腫腔以止血紗敷貼及明膠海綿覆蓋，并注入生理鹽水。以減少腦組織塌陷引起橋靜脈斷裂造成術后硬膜下血腫。硬膜嚴密縫合，或作減張縫合，如術前已有腦疝，則一律去骨瓣減壓，術前無腦疝，術中見腦組織塌陷較好者予骨瓣復位，術后動態復查頭顱CT了解血腫清除情況及是否存在再出血。本組患者術后1 d復查頭顱 CT，血腫完全清除18例，5例殘余血腫<5 mL，動態復查頭顱CT無再出血病例。術后隨訪3個月，輕度殘疾15例，重度殘疾6例，植物生存2例。

經本組手術患者的療效隨訪，經側裂-島葉入路治療基底節高血壓腦出血符合微侵襲神經外科的基本要求，具有損傷小、血腫清除完全、止血可靠、術后再出血少等優點，能明顯提高患者的生存質量，是治療基底節區腦出血較理想的方法之一。

參考文獻：

[1]蔣尊柏，雷厲，顏強民，等.經外側裂入路超早期顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（3）：163-164.

[2]吳立華，王恒.腦出血術后血腫殘留量對細胞因子的影響[J].中華神經外科雜志，2008，24（8）：610.

[3]林書武，胡吉慶，于淑燕，等.微創治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華神經科雜志，2004，37（4）： 307-310.

[4]楊李軒，黃權，胡裕全，等.高血壓腦出血的顯微外科手術治療效果[J].中華顯微外科雜志，2002，25（1）：23-24.

[5]白凱，蘇永永，劉振峰，等.小骨窗開顱顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15：297-298.

編輯/肖慧