剖宮產后再次妊娠經陰道試產的母嬰結局臨床體會

摘要：目的 對于臨床剖宮產后再次妊娠并經陰道試產分娩后對母嬰結局臨床體會，并探討此種分娩方式的利弊及新生兒評分。方法 回顧2010年～2013年確診為剖宮產后再次妊娠的病例198例。試產失敗組患者的產后出血、新生兒Apgar評分及住院天數和治療費用明顯高于陰道分娩者。結論 剖宮產后再次妊娠經陰道分娩對母兒的影響的優缺點，臨床中對選擇分娩方式需權衡利弊。

關鍵詞：瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；母嬰結局

剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（Vaginal birth after cesBle～n，VBAC）是指既往有剖宮產手術史的婦女再次妊娠生產時采用經陰道分娩的方式。剖宮產術后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產手術，一直以來都存在爭議，爭論的焦點是疤痕子宮是否能夠保證再次分娩過程中不發生破裂。經過半個多世紀的臨床實踐，圍繞VBAC的相關問題逐漸達成了共識。剖宮產是處理難產及高危妊娠的醫學手段。目前中國剖腹產率位居第一，究其原因考慮一些產婦的傳統觀念、醫務人員的某些傾向性，推動了剖宮產率的不正常攀升。 術后再次妊娠率也隨之增加，對母嬰所帶來的傷害就會明顯超過其帶來的益處。

臨床工作中，剖宮產術后的孕婦再次妊娠后迫切希望能經陰道分娩，這無疑是對產科醫生來說面臨一個值得面對的和重視的問題。其成功率已達60%～80%。現將我院2010年～2013年診治為剖官產術后再次妊娠的分娩方式及母嬰結局情況分析如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年3月～2013年3月，我院共收治瘢痕子宮再次妊娠分娩患者198例，年齡2l～38歲，平均年齡26.7歲，孕周32～43w（<37孕周5例，37～42孕周184例，>42孕周9例）。

1.2統計學方法 統計學處理應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量數據均以均數士標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.3試產條件 剖宮產術后再次妊娠陰道試產須滿足如下條件：①剖宮產術后距本次分娩時間一定超過2年；②B超顯示子宮下段瘢痕厚度超過0.3cm，無過度變簿區；③排除前次手術指征，本次分娩無新的剖宮產指征；④孕婦同意陰道試產。

1.4方法 對于剖宮產術后再次妊娠者常規做好產前檢查。預產期到或臨產后入院，并行宮頸Bishop評分，檢查軟產道及骨盆情況，若臨產后需嚴密觀察產程進展，如產程中出現宮縮過強、先兆子宮破裂、胎兒窘迫等情況時，則立即改行剖宮產術終止妊娠。

1.5非瘢痕妊娠陰道分娩作為對照組，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩為觀察組，產婦在年齡、孕次及臨床資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

選取符合陰道試產條件的78例為觀察組，選取同期有陰道試產條件并要求陰道試產的80例初產婦為對照組，觀察兩組的第一產程、第二產程、產后出血量、新生兒APGAR評分情況。結果觀察組78例中，陰道分娩成功者61例，約占78%，母子健康。其中第一產程時間為（9.51±0.64）h、第二產程時間為（0.98±0.43）h、產后出血量（156±23）mL、新生兒窒息2例。與對照組80例相比，差異無統計學意義，P>0.05。

2 結果

2.1陰道試產結果 觀察組78例，陰道分娩成功者61例，約占78.2%，母子健康。

2.2陰道分娩平均出血量約為200mL，在胎兒娩出后常規肌肉注射縮宮素20 U，促進子宮收縮，減少出血。二次剖宮產術平均出血量約300mL。

2.3新生兒Apgar評分 陰道分娩61例，生后1 min評分，4～7分者1例，3分者1例。二次剖宮產137例新生兒，1 min評分4～7分者4例，其余均正常。

2.4 陰道分娩組及剖宮產組臨床療效比較。兩組均無子宮破裂病例，無孕婦及新生兒死亡。陰道分娩組新生兒體質量、住院時間、住院費用、產后出血量顯著少于剖宮產組（P<0.01）；兩組在新生兒窒息及Apger評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.5陰道分娩組與再次剖宮產組，產婦出血量、新生兒Apgar評分及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

3.1陰道試產的選擇 ①孕婦首先自愿要求選擇陰道試產；②必須有產科B超檢查的影響學報告。B超檢查結果分為：子宮瘢痕愈合良好（I級瘢痕）和子宮瘢痕愈合不良（1I級瘢痕及Ⅲ級瘢痕）。故應選擇I級瘢痕的孕婦陰道試產。

3.2試產過程中必須持續胎心監護，密切觀察產程進展。①注意胎動及胎心率的變化，如胎心監護提示早期或晚期減速，考慮存在胎兒窘迫時必須立即改行剖宮產術；②注意宮縮強度及頻率，如子宮收縮過強、出現血尿，提示先兆子宮破裂時必須立即改行剖宮產術；③胎兒胎盤娩出后，必須常規探查宮腔，了解宮腔內宮壁的完整性及連續性，子宮下段是否有裂傷，產后嚴密觀察陰道出血量、宮底高度及產婦的生命體征。總之隨著醫學領域不斷融入新的技術和新的科學理念，使醫學不斷得以發展和進步。胎心監護儀的普及，使得宮腔內壓的測量、動態監測胎心率等，使陰道試產的安全性得到更大的保障。本組陰道試產成功率為78.2%。說明剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩是可行的，同時使婦女更多的減少再次剖宮產術帶來的手術創傷，也減少了近遠期并發癥。

參考文獻：

[1]劉淳，鄒吟，朱鐘治，等.剖宮術后再次妊娠陰道試產成功因素分析[J].上海醫學，2000，23（12）：753-755.

[2]應豪，段濤.剖宮產后再次妊娠的流行病學調查[J].實用婦產科雜志，2004，20（5）：26.

[3]Xirasagar S，Lin HC，Liu TC.Do group Practices have lower caesa-rean rates than solo practice obstetric clinics Evidence from Taiwan[J].Heal也Policy Plan，2006，21（4）：319-325.

編輯/哈濤