胰腺損傷術后腹腔大出血治療分析

摘要：目的 探討和分析胰腺損傷術后腹腔大出血的治療方法和防范措施。方法 選取我院收治的不同等級胰腺損傷患者42例，其中22例行遠端胰體尾切除術或脾切除術治療，16例行胰頭斷端縫合聯合胰體尾空腸Roux-Y式吻合術治療，4例行胰管吻合。結果 42例患者中，有38例痊愈，痊愈率為90.5%；4例死亡，死亡率為9.5%；術后15例患者發生感染，經對癥處理后均痊愈，隨訪調查均未合并糖尿病及明顯消除功能障礙者。結論 對于胰腺損傷患者，采用遠端胰腺或脾切除術治療，可減少術后腹腔大出血的發生，臨床治療可采用三秋壓迫止血法治療，其具有安全性高、療效好等優點，值得臨床推廣及應用。

關鍵詞：胰腺損傷；腹腔大出血；三球壓迫止血法

腹腔大出血是胰腺損傷術后嚴重的并發癥，其病死率高達50%，給患者生命健康帶來嚴重的危害。胰腺損傷術后發生腹腔大出血的原因與胰瘺、胰腸吻合口瘺密切相關。臨床治療該種并發癥應注重早期及時采取止血措施，避免患者出血量增大而危及生命。針對這種情況，本文選取我院收治胰腺損傷患者42例，對其臨床資料進行回顧性分析，并探討胰腺損傷術后腹腔大出血的治療方法和防范措施，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我院2011年3月～2013年5月收治的胰腺損傷患者42例作為研究對象，其中男性32例，女性10例；年齡19～52歲，平均年齡（33.4±10.3）歲。胰腺損傷分為閉合性和開放性，在42例患者中，閉合性損傷患者有34例，開放性損傷8例；單純胰腺損傷12例，合并其它臟器損傷30例；所有患者損傷至診治時間為2～40h，平均時間為（18.4±1.1）h。根據美國創傷外科協會器官損傷分級標準（III～IV級），本文42例研究對象中，III級患者有37例，IV級患者有5例。

1.2 方法 42例胰腺損傷患者均行急診手術治療，在糾正休克、治療其他臟器損傷的基礎上，開腹探查治療胰腺損傷。III級37例胰腺損傷患者中，15例行胰體尾部切除術或脾切除術，5例行胰體尾切除保留脾臟，3例行胰管吻合，14例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術。IV級5例胰腺損傷患者行十二指腸修補后，2例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術，3例行胰頭斷端縫合+遠端胰頸、體、尾部切除術+脾切除術。所有患者于術后常規放置腹腔引流管。

2 結果

2.1治療效果 42例患者中，有38例痊愈，痊愈率為90.5%；4例死亡，死亡率為9.5%。18例行遠端胰體尾部切除+脾切除術，5例行胰體尾切除保留脾臟，其中有2例死于多器官功能衰竭，2例出現胰瘺；16例行胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術，其中有9例術后出現胰腸吻合口瘺合并腹腔大出血，再次開腹手術分離胰腸吻合，封閉空腸游離端，切除胰體尾，緊急止血，其中2例術中死亡；3例行胰管吻合患者，術后發生腹腔大出血（出血量>800ml），經介入治療及開發手術切除胰體尾及脾臟后治愈。

2.2 術后并發癥情況 術后發生切口感染15例，其中有4例隨診出現胰腺假體囊腫，行囊腫-空腸Roux-Y吻合術后痊愈；術后跟蹤隨訪另外33例患者，無并發糖尿病及明顯消化功能障礙者。

3 討論

胰腺損傷等級較低者，由于損傷未至主胰管，胰液滲漏量較少，利用引流可以有效阻止胰液腐蝕程度加劇，這種情況下，患者術后出現腹腔大出血的幾率較小[1]。而胰腺損傷等級較高者，由于損失觸及主胰管，術后主胰管胰液滲漏，造成腐蝕范圍擴大，致使術后腹腔大出血的幾率大大提升[2]。在本文研究中，行近端封閉、遠端胰體切除或脾切除術23例，有2例出現胰瘺，無腹腔大出血發生；性胰頭斷端縫合+胰體尾空腸Roux-Y式吻合術16例患者中，有9例發生胰腸吻合口瘺及腹腔出血，引起該種情況的原因不僅與吻合技術有關，同時與手術方式選擇不當密切相關[3]。

胰體尾空腸Roux-Y式吻合術治療存在的主要風險就是胰腸吻合口瘺。在胰十二指腸切除術中，胰腸吻合口瘺的發生率較高，約在20%左右，而死亡率則在40%左右。對于胰腺損傷嚴重且合并多種臟器損傷者，受機體應激狀態，內部環境不穩定等因素致使切口愈合效果不佳，導致胰腸吻合口瘺的發生率大大提升[4]。

胰腺損傷后要采取充分有效的引流措施，在此基礎上，還應選擇正確合理的手術方式，這樣有利于防止和減少胰腸吻合口瘺及術后腹腔大出血等并發癥的發生。相關學者研究表明，對于胰腺體尾部損傷者，術中開腹探查發現胰腺損傷存在累及主胰管的可能性，需及時采取胰腺體尾部切除術治療。相關學者研究認為，胰頸體尾部嚴重損傷或橫斷傷者，適宜采取近端胰腺縫合、遠端切除，不適宜采用近端封閉、遠端與空腸行Roux-Y式吻合或近、遠端同時與空腸吻合或胰管吻合術。還有學者認為，若患者胰腺損傷位置位于腸系膜上靜脈左側，胰頭部胰管無損傷，應行遠端胰腺切除，近端結扎，該手術方式較為簡單，對胰腺出血的控制效果較為理想，而且術后并發癥較少，對內外分泌功能的影響較小[5]。

當前，關于胰腺損傷位于腸系膜上靜脈右側的處理尚未達成統一。有些學者認為，切除損傷遠側胰腺會影響內分泌功能缺失，應行近端胰腺縫合、遠端與空腸Roux-Y吻合。但有些學者則認為，切除損傷遠側胰腺，或近端全胰切除，保留足夠胰島細胞，能夠維持胰腺功能正常。在本文治愈患者中未發現合并糖尿病及消化功能障礙較為明顯者，由此說明對于胰頸體尾部損傷較為嚴重者，行胰腺近端縫合、遠端切除不會影響患者內外分泌功能。

對于胰腺損傷術后腹腔大出血的情況，可采取介入栓塞的方法止血，雖然這種方法的止血效果較好，但其無法有效控制感染，且在胰液、腸液增多的情況下，再次引發大出血的可能性就會大大增加。因此，對于這種情況，應采取開腹探查治療。通常情況下，術后腹腔大出血的出血點位于粘連腸管間隙，根據空間窄、術野模糊、暴露困難等制約因素，可采用三球壓迫止血法治療。為了保證搶救成功，術中應注意以下事項：①因術后形成胰腸吻合口瘺，加之局部組織感染、水腫，再次采取修復愈合的幾率較小，因此，術中拆除胰腸吻合能夠有效避免術后再出血及腹腔膿腫發生。②術中切除遠端胰腺，脾臟切除與否可視手術情況而定；③在患者病情允許的情況下，術中應切除與胰腺遠端吻合的空腸短臂；若患者病情不允許，可在近端吻合處封閉空腸。

綜上所述，對于胰腺損傷患者，選擇胰腺極端縫合、遠端切除術治療可有效避免腹腔大出血的發生，同時，采用三球壓迫止血法治療術后腹腔大出血具有安全性高、效果好、止血快等優點，值得臨床推廣及應用。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅