掛線療法在肛瘺治療中的應用

掛線療法是祖國醫學治療肛瘺的一種方法。首載于明代徐春甫的《古今醫統大全》，他在書中描述了其使用掛線療法的親身感受：“予患此疾一十七年，遍覽群書，悉遵古法，治療無功，幾中砒毒，寢食憂懼。后遇江右李春山，只用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功。”通過進一步的臨床實踐，他詳細的總結了該療法的操作方法、掛線時間和機理。“不拘數瘡，上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘，取速效。”并且明確了掛線時間：\"線落日期，在瘡遠近，或旬日半月，不出二旬。\"對該療法的療效進行觀察：\"線既過肛，如錘脫落，百治百中。\"，\"未穿瘡孔，鵝管內消，七日間膚如舊。\"還對掛線療法的治療機理作了初步的闡釋：如\"藥線日下，腸肌隨長。僻處既補，水逐線流\"。掛線療法自古人發明以來，沿用至今，一直都是國內治療高位肛瘺的經典術式。

歐美外科掛線的確切起源尚不清楚。公元前600 年印度外科醫Sushruta[1]第一個應用藥線療法，將藥線插入瘺管。到公元前460～377年Hippocrates[1]倡導掛線切割法（Cutting seton method）。1376 年Arderne提出治療肛瘺的改良二期掛線術。1873 年越南Dittel第一個報告應用印度橡膠結扎治療肛瘺的優點，18個月后StMark 醫院William Allingham受Dittel工作的啟發，在倫敦醫學會發表了應用彈性結扎法治療肛痿60 例的經驗，并在1875 年正式發表。20世紀，掛線療法得到很大發展，不僅應用于于肛腸科，還可以廣泛用于其它領域的治療，如；淚道掛線治療阻塞性淚道疾病、掛線療法治療腱鞘囊腫等。

1掛線療法的原理

掛線療法掛線療法的最大優點是既能治愈高位肛瘺又不致完全性肛門失禁。該療法能獲這種較理想的治療效果是以下四種作用取得的。

1.1慢性勒割作用是指通過緊線或彈力收縮，可以局部產生壓迫性缺血性壞死而緩慢分離，在逐漸分離過程中，括約肌分離和組織的纖維化修復可同時進行，使分離后的肌端有附著支點，就可縮小分離后距離，減少功能障礙。

1.2引流作用則將掛線作為固定在病灶深部的導線，其牢固而持續的引流作用，以使直腸內的分泌物、殘留的糞便、瘺管壁上脫落的碎屑有路可排，保證了創口的充分引流，可減輕感染。

1.3異物刺激作用是通過線或橡皮筋的一種異物刺激在局部產生炎性反應，進而引起引起纖維化而使括約肌斷端與周圍組織粘連固定。

1.4標志作用通過掛線標明外口與內口關系，為分期處理瘺管，切開已纖維化的括約肌提供準確的位置。

2掛線的術式

目前國內用于治療掛線術式可以說是復雜多樣。從掛線的部位看，有在瘺道頂位掛線，有在瘺道中位掛線的；從掛線的類型來看，有掛單線的，有掛雙線的；從掛線所起的作用看，有實掛的，也有虛掛的；從掛線的術式看，有單獨掛線的，也有將掛線療法同其他術式（如聯合運用生物蛋白膠、聯合縫合法、聯合曠置法等）相結合的。總之，其方法眾多，每一種方法都有各自的適應證，如何正確的選擇，特別是對于初學者來說，比較困難，應該擬定相應的標準，以便規范操作，這也是我們專業工作者所要研究的課題，目前國內的掛線療法主要有以下幾種。

2.1低切高掛法 低位瘺道切開，高位瘺道掛線，避免了單純掛線剖開全部組織的痛苦，縮短了療程。具有無肛門失禁、肛門移位、狹窄等后遺癥的優點，是目前臨床療效確切的方法，被普遍應用。戴民勇[2]采用此術治療高位復雜性肛瘺患者96例，其中94例一次性治愈，2例好轉。療程17～45 d，平均（25±2.4）d，患者均無肛門變形、狹窄及大便失禁等后遺癥。90例術后隨訪6個月～3年，均無復發。

2.2切開掛線曠置術 手術只清除原發病灶，即感染的肛腺和肛竇，并對其上端漫延感染形成的肛瘺采取潛行擴創，剝除瘺管壁，保持引流通暢，將橡皮筋掛在齒線上瘺道的中下部，而不是頂部，這樣切割組織少，掛線的主要作用是在后期創面縮小后起引流作用，對組織的損傷較小，齒線下瘺管于切開。韓震輝，孫建權[3]采取該術式治療40例高位肛瘺患者全部治愈，治愈率100%，術后隨訪肛門括約肌功能良好，無不完全性肛門失禁。

2.3切掛對口引流術 李春雨等[4]采用肛門后正中做人造外口切開主管道掛線，主管支管對口引流法治療高位復雜性肛瘺46例并與同期采用切開掛線術的45例進行對比觀察，治療組患者術后肛瘺復發率、創面愈合時間、住院時間明顯低于對照組 （P<0.05）。術后隨訪1～4年，隨訪78例，無1例發生肛門失禁、肛門狹窄及肛門畸形等；結論切開掛線對口引流術治療高位復雜性肛瘺手術一次成功，提高了治愈率，減少了復發率，并保護了肛門括約肌的功能，療程短，痛苦少。

2.4掛浮線及虛掛法 StMark醫院Buchaman[5]報道應用短期掛線引流法治療復雜性肛瘺，隨訪6個月復發率30%，15個月復發率55%，60個月復發率75%。短期內掛線引流治療有效。因此，有人運用掛浮線的方法治療高位肛瘺，即術中掛線，不緊線，僅起引流作用，待創面新鮮組織充填后抽線。錢海華[6]在正確處理內口的前提下于內口上掛引流線（即虛掛法）治療高位肛瘺40例，治愈率100%，隨訪5年，1例復發，于同期進行傳統實掛法88例相比較，更好的保護肛直環完整性，保證肛門括約肌功能，減少肛門失禁的發生，療效肯定。

掛線療法對肛門功能的影響

肛瘺屬于肛腸外科難治性疾病之一，治療時①要處理瘺管內口，清除瘺管及周圍硬結組織，擴大創面，保證引流通暢；②又要保護直腸粘膜及肛門括約肌，防止肛門變形、移位、失禁，直腸粘膜下移，粘液外漏等后遺癥的發生，這是矛盾的兩個方面。如何平衡肛瘺的治療與維持肛門功能之間的關系一直困擾著肛腸專科醫生。任何牽涉到肛管的外科手術都有可能損傷肛門括約肌而導致不同程度的肛門失禁[7]。肛瘺手術的目的是在最低限度地減少括約肌的損害的同時最大限度地消除癥狀。正常情況下手術時也很難區分肛門括約肌，經過多次手術的患者就更加復雜，手術后形成的纖維化使局部解剖結構更加不清，甚至不能確定恥骨直腸肌的正確位置。應用掛線療法治療肛瘺，系根據肛門直腸部解剖生理學特點，較好解決高位肛瘺完全切開所致肛門失禁的問題，文獻報道切開掛線治療高位復雜性肛瘺的失禁率存在相當大的差異，發生率從0%～63%。McCourtney JS和 FinlayIG報道17例高位復雜性肛瘺運用切割掛線療法治療，17例愈合且沒有肛門失禁[7]。Willimas等分析了47例使用掛線治療的復雜性肛瘺，僅1例復發，術后17例（36.2%）的患者漏氣，4例（8.5%）例患者漏液，1例（2.3%）不能控制固體大便。在追溯了手術前的情況，9.7%的患者有明顯漏氣為手術導致，因此，他認為手術前的肛門功能情況亦是術后評價的重要因素[7]。國內對于高位復雜性肛瘺多采用切開結合掛線的方法進行治療，這種\"外切內掛\"的手術方法治愈率高，且較好地避免術后肛門功能障礙。李春雨等利用切開掛線對口引流法治療高位復雜性肛瘺118例，一次治愈97例，二次治愈21例，治愈率達100%，未出現嚴重的肛門失禁[4]。

應用掛線療法治療肛瘺，是祖國醫學對肛腸外科的重要貢獻之一。符合肛門直腸部解剖生理學特點及肛瘺手術的目的，最大限度地保留肛門括約肌功能，在治愈復雜性肛瘺的同時維持了肛門功能，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]McCourtney JFIG. Setons in the surgical management of fistula in ano[J]. British Journal of Surgery，1995，82（4）：448-452.

[2]戴民勇.切開掛線法治療高位復雜性肛瘺[J].人人健康，2008，2：18-19.

[3]韓震輝，孫建權.曠置掛線治療高位肛瘺的臨床觀察[J].上海中醫藥雜志，2008，42（005）：62-63.

[4]李春雨，張丹丹，王軍，等.二種手術方式治療高位復雜性肛瘺的療效比較[J].山西醫藥雜志：上半月，2008，（001）：12-14.

[5]Buchanan GN OHA，Torkington J LPJ，Nicholls RJ CC.Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula[J].British journal of surgery，2004，91（4）：476-480.

[6]錢海華，谷云飛.高位虛掛引流術治療高位肛瘺59例臨床觀察[J].中國肛腸病雜志，2005，25（005）：9-10.

[7]Williams J G，Macleod CA，Rothenberger DA，et al，Seton treatment of high anal fistulae，Br J Surg，1991，78：1159-1161.編輯/肖慧