倍他樂克緩釋片對肥厚型心肌病QT離散度及血流動力學的影響

摘要：目的 探討肥厚型心肌病QT離散度的臨床意義及倍他樂克緩釋片對其的作用。方法 根據心臟超聲結果將32例肥厚型心肌病患者分為梗阻性和非梗阻兩組，為每個患者記錄體表常規12導聯同步心電圖，分別計算QT、QT離散度（QTd）、校正的QT離散度（QTcd），以及超聲測定患者左室流出道跨瓣壓力階差。在治療前、3個月和6個月后復查上述指標。每例患者給予倍他樂克緩釋片，以47.5mg，2次/d。結果 梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd 均超過正常值，P<0.01；倍他樂克緩釋片明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，P<0.05。同時梗阻組的左室流出道壓力階差在治療后6個月明顯低于治療前。結論 兩組肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd 均超過正常值，倍他樂克緩釋片能明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，同時改善了梗阻組患者的血流動力學指標，均有利于患者預后。

關鍵詞：肥厚型心肌病；QT離散度；倍他樂克緩釋片

肥厚型心肌病（HCM）為臨床上常見的一種心臟病，主要表現以左心室或右心室肥厚為特征，其最大危險是嚴重心律失常致猝死[1，2]。QT離散度（QTd）反映心室肌復極的不一致性，在心室肌內形成折返，與惡性室性心律失常發生密切相關[3，4]，可用于預測惡性心律失常的發生率。因此，我們對2010年10月～2013年10月來我院就診的32例肥厚型心肌病患者QT離散度（QTd）進行分析，并探討了倍他樂克緩釋片對肥厚型心肌病QTd的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 32例患者，男17例，女15例，年齡33～68歲，平均（47±13.8）歲，其中梗阻性肥厚型心肌病15例（梗阻組），非梗阻性肥厚型心肌病17例（非梗阻組）。診斷標準采用1999年8月全國心肌炎心肌病會議制定的臨床診斷標準。依據彩色多普勒心臟超聲檢查， 其中左室流出道壓力階差≥30mmHg為梗阻性肥厚型心肌病，<30mmHg為非梗阻性肥厚型心肌病。另取健康人20例為對照組，男10例，女10例，年齡30～65歲，平均45歲。

1.2方法 每個患者記錄體表常規12導聯同步心電圖，QT間期由Q波起始至T波終點止。若有U波，QT間期測量至T波及U波之間最低點。每個導聯測3個周期，取其均值。對T波終點難以確定的導聯省略測定，每份心電圖至少有7個導聯被采用。然后所得的導聯將其最長QT間期（QTmax）減去最短QT間期（QTmin），即得QTd。每例患者均重復測量5次，以其均值計算QTd、心率校正QT間期離散度（QTcd）、QTmax、QTmin、平均QT間期（QTm），為排除心率（HR）的影響，同時將所得的QT值采用改良校正的Bazett公式校正，求得QTcd。QTd及QTcd正常值界定為≤50ms，>50ms為陽性，≤50ms為陰性[3]。心臟超聲測定左室流出道跨瓣壓力階差采用常規方法。

在治療過程中，根據患者病情給予倍他樂克緩釋片，以47.5mg，2次/d起始，個別患者逐漸加量至目標劑量。

1.3統計學處理 計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析及q 檢驗，取P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd 均超過正常值，對照組測量結果均在正常范圍，但梗阻性肥厚型心肌病QT、QTd、QTcd、室性心律失常例數均顯著大于非梗阻性肥厚型心肌病，差異有顯著性（P<0.05） ，梗阻組與對照組比較， P<0.01，見表1。倍他樂克緩釋片能明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，見表2。同時，兩組心肌病患者的左室流出道壓力階差（⊿P）在治療后明顯改善，梗阻組變化更顯著（P<0.01），見表3。

3 討論

肥厚型心肌病以心肌非對稱性肥厚，心腔變小為其特征。其肥厚部位的心肌細胞排列紊亂、心肌纖維增粗、增生，使得相鄰心肌復極時間差異增大，極易形成大小不同的折返途徑，是形成和誘發折返性室性心動過速、心室顫動及猝死的重要因素。QT離散度是指心電圖各導聯間QT時限變異的程度，代表心室肌復極的不均一性和心電不穩定性，臨床上可將其作為預測室速與室顫的一個重要指標[5]。目前國內開展較多的是QT離散度對冠心病、心律失常的研究[6-9]，本文主要討論肥厚型心肌病的QTd及倍他樂克緩釋片對其的影響。已有研究表明QTd與心肌肥厚呈正相關， 其原因可能是由于心肌非對稱性肥厚、心肌纖維排列紊亂，導致心室肌復極時間延長和不同步，使QTd增大，QTd顯著增加預示心室電不穩定[10]。本組結果顯示肥厚性梗阻型心肌病較非梗阻性肥厚型心肌病QTd及QT間期顯著增大，室性心律失常發生例數多出2倍：68.75%（11/16）Vs26.23%（7/26），提示肥厚性梗阻型心肌病更易發生嚴重心律失常甚至導致猝死， QTd的增大是肥厚型心肌病伴嚴重心律失常的重要電生理基礎，臨床上應足夠重視QTd顯著增大患者，有效地縮小QTd是控制嚴重心律失常的關鍵[11]。因而，控制室性心律失常，減少猝死發生率是HCM治療的重要組成部分[12，13]。

倍他樂克緩釋片對心臟具有高度β1 受體阻斷作用，能夠減少去甲腎上腺素對心肌細胞的過度刺激，從而有利于降低心肌細胞的增生和過度氧化，減輕或延緩心室重構，甚或逆轉心肌肥厚[14]。本研究顯示：倍他樂克緩釋片能明顯縮短兩組的QTd，且梗阻組QTd的變化程度較非梗阻組更顯著，說明倍他樂克緩釋片作為Ⅱ類抗心律失常藥物， 其電生理機制是它們可直接與心肌細胞上的β1腎上腺能受體結合而抑制交感神經， 防止過高水平兒茶酚胺導致的觸發電活動和折返現象，從而降低心肌細胞的興奮性，減慢心率和復極相鉀離子外流，延長心肌細胞復極化間期，使心肌復極化進程趨于統一[15]。其次，倍他樂克緩釋片[16]預防惡性室性心律失常可能與其具有改善左室心肌細胞重構的作用相關：它可降低血漿兒茶酚胺的水平，并間接抑制血漿腎素血管緊張素活性，減少AngⅡ的生成，減輕對心臟血管的毒性作用；調節交感神經活性，在降壓中減少體力活動時血壓及心率的上升，舒張期相對延長，改善心室肌的順應性，減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差，降低心肌耗氧量，改善左室舒張功能；預防和逆轉心室肥厚，減輕心臟重量，使心臟幾何形狀趨向正常；同時，上調β1腎上腺能受體密度，從而提高心臟功能，以改善患者心室結構和功能從而降低QTd有關[17]。

同時，也正是由于倍他樂克緩釋片的上述分子學作用機制，表現在減輕肥厚型心肌病的臨床療效的重要一方面，就是降低了其左室流出道的跨瓣壓力階差，緩解了患者的臨床癥狀，并可能進一步改善患者的長期預后。

綜合本研究及相關文獻報道，QTd是反映心室肌復極差異程度的無創指標[18]，可作為預測室性心律失常及心臟性猝死的獨立指標[19-21]，在基層醫院具有良好的推廣前景；倍他樂克緩釋片在肥厚型心肌病治療中起著重要作用，可有效地縮小QTd，有利于改善患者預后。

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編輯/哈濤