60例重型顱腦損傷患者置胃管失敗原因分析及對(duì)策

摘要：目的 探討重型顱腦損傷患者置胃管失敗的原因及對(duì)策。方法 對(duì)60例重型顱腦損傷患者置胃管失敗的原因分析并針對(duì)性的采取對(duì)策。結(jié)果 60例患者中置管失敗8 例，采用正確的方法后都置管成功。結(jié)論 對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行胃管插入操作時(shí)掌握好正確方法，就能減少患者的痛苦，有助于插管成功。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；置胃管失敗；原因分析；對(duì)策

重型顱腦損傷患者大都嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)功能，并伴有顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙。因意識(shí)障礙患者不能自主進(jìn)食，臨床上常采用留置胃管的方法，以保證患者營(yíng)養(yǎng)供給[1]。2013年1月～12月我科共收治重型顱腦損傷患者60例，經(jīng)查咽喉部、食管無(wú)并發(fā)癥，無(wú)顱底骨折者全部留置胃管。

1臨床資料

本組60例重型顱腦損傷患者中，其中男48例，女12例；年齡18～74歲，平均46歲，受傷原因：交通事故49例，打擊4傷例，墜落傷7例。均行頭顱CT檢查，損傷部位有腦挫傷，硬膜下血腫 ，硬膜外血腫，腦內(nèi)血腫，其中行氣管切開(kāi)29例。

2結(jié)果

60例患者中，有2例昏迷患者多次置管失敗，盤(pán)在口腔。5例行氣管切開(kāi)的患者因痰多多次置管失敗誤入氣管，1例是恢復(fù)期老年患者，意識(shí)三級(jí)，多次置管失敗，不能順利插入，后在纖維胃鏡引導(dǎo)下置管。

3置管失敗原因分析

3.1我科以前用的是橡膠胃管，其硬度韌性差，操作中易彎曲，從而影響胃管插入，使用的患者非一次成功的2例，盤(pán)在口腔。

3.2昏迷患者，其咳嗽，吞咽反射減弱或消失，不能配合操作，粘膜感覺(jué)反應(yīng)遲鈍，另外因昏迷患者的環(huán)咽肌松弛，動(dòng)作慢時(shí)胃管通過(guò)會(huì)困難，胃管尖端被推至口腔內(nèi)盤(pán)曲，致置管失敗，而且置管是一項(xiàng)與患者食道黏膜直接接觸的機(jī)械性侵入操作，易損傷黏膜，造成局部腫脹，疼痛。反復(fù)多次插管，易造成黏膜水腫，

3.3在29例行氣管切開(kāi)的患者中，有5例患者多次置管失敗誤入氣管。聽(tīng)診雙肺呼吸音有痰鳴音，

3.4醫(yī)務(wù)人員自身操作技術(shù)原因。有些護(hù)士工作時(shí)間短，置胃管少，方法不大對(duì)，經(jīng)驗(yàn)不足。

3.5 1例恢復(fù)期老年患者，意識(shí)三級(jí)，多次置管失敗，不能順利插入，后在纖維胃鏡引導(dǎo)下置管，在胃鏡直示下見(jiàn)一大團(tuán)痰痂給堵住了，給我們提出了思考：氣道濕化的問(wèn)題。正常情況下呼吸道必須保持一定的濕度，才能保證纖毛的正常運(yùn)動(dòng)和粘液分泌，人工氣道建立后由于缺少上氣道對(duì)呼入氣體的加溫和加濕作用，易引起下呼吸道氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，從而形成痰栓，阻塞氣道。此例患者因在空調(diào)屋，空氣濕度低，氣管插管期間氣道濕化不夠，氣道恢復(fù)正常后有段時(shí)間患者體溫一直高，但 患者拒絕飲水，氣道更加干燥。

4對(duì)策

4.1改用硅膠胃管后置管成功 硅膠胃管有導(dǎo)絲可增加置管的成功率。而且質(zhì)量輕無(wú)異味具有良好的彈性，管壁柔軟，可減少對(duì)患者胃腸道的刺激，同時(shí)也可以降低與人體組織的排異反應(yīng)[2]。雖然較普通胃管來(lái)說(shuō)昂貴了些，但留置時(shí)間長(zhǎng)（一般可留1個(gè)月），減少了患者痛苦。

4.2昏迷患者置管方法

4.2.1昏迷患者置管時(shí)應(yīng)撤去枕頭，讓患者頭向后仰，使其頭頸軀干成一條直線，用石蠟油充分潤(rùn)滑胃管頭端25 cm[3]。因昏迷患者都有不同程度的舌后墜，對(duì)于病情重昏迷程度較深的患者，我們采用舌鉗裹上紗布，將舌體輕輕往外牽拉，以改善舌后墜，增加咽喉部的空間，使胃管更容易進(jìn)入食道。

4.2.2另外，昏迷患者置管時(shí)按照教科書(shū)胃管插入20 cm（如抬頭過(guò)早由于頸部肌肉的牽拉使食管變窄，增加阻力，插管受阻。）左右時(shí)，托起患者的頭部30°～45°使其下頜貼近胸壁以增加咽部的通道寬度。

4.3對(duì)于行氣管插管或氣管切開(kāi)的患者置管前充分吸痰，當(dāng)胃管插入20 cm左右時(shí)，由于喉部帶有氣管套管，無(wú)法托起患者的頭部以增加咽部的通道寬度，很大程度地影響了胃管的滑行。氣管導(dǎo)管移動(dòng)刺激患者氣管黏膜，會(huì)引起刺激性嗆咳等，增加了插管的難度，容易導(dǎo)致插管失敗[4]另外金屬氣管切開(kāi)套管對(duì)氣管內(nèi)壁的推壓作用集中在相對(duì)薄弱的氣管后壁，使軟組織向后方突起，間接壓迫食管壁。 因此，置胃管時(shí)采取患者頭、頸、軀干在水平位，在插入胃管20 cm左右時(shí)，提起氣管導(dǎo)管0.5～1 cm并配合拔出部分氣管套管，則減輕對(duì)食管壁的間接壓。對(duì)于一次性的氣管導(dǎo)管在妥善固定情況下氣囊放氣5 mL，置管成功后立即充氣。那5例置管失敗誤入氣管的患者按上面的方法進(jìn)行都置管成功。

4.4加強(qiáng)護(hù)士的操作技術(shù)練習(xí) 置胃管在神經(jīng)外科是一項(xiàng)常見(jiàn)的操作技術(shù)，人人都應(yīng)該勝任。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該把本科室常見(jiàn)技術(shù)操作每月練習(xí)一個(gè)，進(jìn)行考核，與績(jī)效掛鉤，同時(shí)要做好傳幫帶。科室會(huì)議上讓有經(jīng)驗(yàn)的年資高的護(hù)士講講經(jīng)驗(yàn)，多交流。鼓勵(lì)年輕人加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

4.5對(duì)于行人工氣道的患者均要持續(xù)濕化氣道，采用推注泵，濕化液采用500 mL滅菌注射用水+2支10%Nacl配制，一般24 h滴250 mL左右，痰液稀薄者酌情減量，痰液干燥者酌情增量。

總之，在臨床工作實(shí)踐中，通過(guò)多次的操作體會(huì)，不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)新技術(shù)，新知識(shí)，從而提高置胃管成功率，減少了患者的痛苦，為患者得到及時(shí)的藥物治療和食物供給提供良好的途徑。

參考文獻(xiàn)：

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[3]袁鳳英.顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者留置胃管的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜，2011，17（35）：87-88.

[4]韓淑貞.氣管插管患者胃管置入方法的臨床研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（10）：1-4.

編輯/張燕