農村產婦產后出血108例臨床分析

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，是分娩期嚴重的并發癥[1]。居我國孕產婦死亡原因之首，其發病率占分娩總數的2%～3%，多發生于產后24h內，農村比城市高5倍[2]，農村產婦產后出血值得引起足夠的重視，現對我院2010～2013年，收治的農村產婦產后出血108例分析如下：

1 臨床資料

1.1年齡與產次 年齡<20歲15例（13.9%），21～35歲85例（78.7%），36歲以上8例（7.4%）。初產婦48例（44.4%），經產婦60例（55.6%），其中雙胎4例，單胎104例。

1.2 人流及引產史 人流史42例，引產20例，（38.88%），其中有3次以上人流史15例。

1.3分娩方式 住院分娩100例，在家分娩5例，送醫院途中3例，其順產97例，臀位6例，胎吸1例，剖宮產4例。

1.4產程 產程異常45例（46.67%），第一產程≥15h30例，第二產程≥2h5例，第三產程≥10例。

1.5縮宮劑應用 第一產程用宮縮劑3例（2.77%），第二產程及產后用宮縮劑30例（27.77），未用者75例（69.44%）。

1.6妊娠合并癥及并發癥 貧血39例，妊娠高血壓綜合征20例，其它合并癥10例。

1.7新生兒體重 <2500g8例（7.4%），2300g～3990g90例（83.33%），4000g10例（9.25%）。

1.8出血發生時間及出血原因（見表1）。

1.9 產后出血量 最少500ml，最多2000ml，平均500ml。

2 產后出血的估算方法[3]

我們采用稱重法，也就是說將分娩后所用的敷料稱重，減去分娩前敷料的重量，基本上為失血量。血液比重是1.05g=1ml。

3 臨床表現與分析

3.1 社會因素 本組108例產后出血的患者中，有12例產婦聽到自己所娩女嬰時，情緒激動，煩惱，沮喪心里，突發陰道大量流血，腹查為子宮松軟如袋狀，輪廓不清，陰道出血速度快，因孕期血循環中，腎上腺素濃度增加，而子宮的腎上腺素能神經分布減少，這兩者都有抑制子宮肌肉的收縮活動[4]。當產婦精神負荷加重時，血中腎上腺素濃度增加，導致子宮收縮乏力，引起產后出血，農村婦女所處地方偏遠，多子多福，重男輕女思想較嚴重，因此在臨床處理中，重在防范，助產人員不必急于告知嬰兒的性別。

3.2 胎兒因素 胎兒巨大，新生兒體重多在8斤以上有5例，雙胎4例，均使子宮過度膨脹，產后肌纖維縮變功能降低，產程延長宮縮乏力，引起產婦出血。

3.3子宮下段縮復不良 第一，第二產程延長致第三產程延長，產程延長致子宮下段被過度拉長，受壓，其縮復作用受到抑制，表現為胎兒娩出后，腹部檢查子宮收縮良好，但血液自宮腔外溢，陰道觸查子宮下段松軟。對其處理采取本竹材秀雄介紹的宮頸下段壓迫止血法[4]，即分別用6塊左右小紗卷填塞陰道前后穹窿，壓緊壓實，將子宮下段前后壁緊緊地擠壓在一起，使之開放血竇閉合，形成血栓，達到止血的目的，6h后取出紗布。所以應密切觀察產程，適時終止妊娠。因第三產程過長致產后出血，胎盤剝離后未能及時排出而堵塞于宮口，影響子宮收縮，宮壁開放的血竇得不到子宮肌的收縮擠壓，持續流血增多并積留宮腔，故建議適當縮短第三產程的時限，15min為宜。

以上幾種影響因素均造成產后子宮收縮乏力，致使產婦產后大量出血。在臨床應激處理中，按摩子宮，予以縮宮劑后，子宮會變硬，陰道出血明顯的減少。

3.4胎盤因素 宮腔手術操作，現今社會人工流產人數增加，尤其是無痛人流手術，更損傷子宮內膜，加之農村婦女多數在條件極差私人診所做手術，繼發感染，易發生胎盤植入，胎盤前置，胎盤早剝，增加產后出血的機會；同時過度損傷子宮內膜，易發生脫模發育不良，造成胎盤部分發育不良，胎盤粘連，胎盤剝離面血竇開放，胎盤滯留影響宮縮造成產后出血。因此，提倡晚婚晚育做好計劃生育工作，減少人工流產，引產次數；避免頻繁更換性伴侶，避免多次刮宮及宮腔操作，防止宮內感染。

3.5軟產道裂傷 縮宮藥物使用不當造成產程過快，其中1例在村衛生室由村醫肌注縮宮素10單位后出現產程不到3h分娩，2例口服米索前列醇1/8片后，又靜滴5個單位縮宮素，滴數未嚴格控制，致胎兒娩出后，陰道大量鮮血涌出，經陰道探查宮頸3點，9點撕裂嚴重，采取腸線縫扎止血。為此，醫護人員應嚴格掌握縮宮藥的應用原則至關重要，杜絕亂用宮縮劑。農村婦女衛生條件差，加之個別婦女性生活混亂，生殖道感染率上升，宮頸炎癥，宮頸糜爛發病率增加，使宮頸肌纖維彈性降低，易發生宮頸裂傷，產后出血嚴重，危害孕產婦的生命。所以積極預防和治療生殖道炎癥，減少由炎癥造成產后出血，另外助產手術操作不規范，以及會陰切開，縫合的時候，止血不徹底，或者宮頸陰道修葺裂傷，未能及時發現，都會造成產后出血。軟產道的損傷，包括了會陰裂傷、陰道裂傷，還有宮頸裂傷，所以在第三產程及其第三產程之后發生的陰道大量出血，尤其是在宮縮良好的情況下，需要仔細檢查軟產道，以明確是不是軟產道損傷造成的產后出血并及時處理。

3.6剖宮產致產后出血 近年來，剖宮產率上升，疤痕子宮再次妊娠，絨毛侵入子宮肌層，引起致命的產后出血，處理須切除子宮。因此，醫護人員嚴格掌握剖宮產指征，合理選擇剖宮產手術切口，提高產科質量，降低剖宮產率。

3.7產科合并癥及并發癥因素 因貧血患者對失血的耐受性降低，造成產后出血，甚至休克。所以產前檢查時必須檢查血常規，尤其在妊娠后期重復檢查，妊娠4個月補充鐵劑。此外，妊娠并發癥的存在，諸如妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝等等，均是產后出血的重要原因。重視產前保健，及時處理妊娠過程中的異常，減少產科并發癥、合并癥，防治產后出血。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：224.

[2]邵曉蘭.邢艷梅.產后出血88例臨床分析[J].臨床誤診誤治，2007，20（10）：52-53.

[3]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：226.

[4]趙德海.子宮頸管下段壓縮止血法在產后大流血中的應用[J]實用婦科與產科雜志，1987，3（4）：187.

編輯/蘇小梅