兇險性前置胎盤的治療研究

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）是1993年由Chattopadhyay 等[1]。首先提出，其定義是既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，發生胎盤植入的危險性增高。近30年隨著剖宮產率的不斷提升、子宮手術操作史增加，兇險性前置胎盤的發生亦逐年增加，而其產后出血率高，結局差是目前產科臨床的一大難題[2]，據相關研究顯示，因兇險性前置胎盤需行子宮切除的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40%～60%[3]。從而引起廣大醫務人員對兇險性前置胎盤診治的關注，本文對其作一綜述。

1發病原因

前置胎盤發病原因尚不清楚。多次流產及刮宮、產褥感染、剖宮產史、子宮手術史、多孕產次、盆腔炎等均為其高危因素。上述情況可引起子宮內膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養而增大胎盤面積，延伸至子宮下段。前次剖宮產手術瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性。胎盤植入的發病機制為蛻膜發育不良或缺如，導致一個或多個胎盤母體葉緊密粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層，稱為胎盤植入[4]。蛻膜發育不良的原因有①多次人工流產或引產史；②剖宮產史；③子宮內膜炎癥；④子宮發育不良。Chattopadhyay等[1]報道41206例妊娠（包含1851例既往剖宮產史病例）中共222例發生前置胎盤，其中47例發生在既往剖宮產史者，瘢痕子宮患前置胎盤的發生率增加了5倍，而這其中有38.2%并發胎盤植入。1次剖宮產后發生前置胎盤伴植入的比例為10.0%，2次及2次以上剖宮產后發生前置胎盤伴植入的比例則高達59.2%。Allahdin S等研究報道，1次剖宮產術后發生胎盤植入的幾率為2%，2次剖宮術后幾率上升為16.67%，3次手術后為25%[5]。由此可見兇險性前置胎盤的發生與子宮手術操作史次數的提升密切相關。

2產前診斷

2.1病史 妊娠晚期無痛性陰道流血，既往有多次刮宮、分娩史、子宮手術操作史、輔助生殖技術或雙胎等病史；常伴胎先露高浮或胎位異常。有上述癥狀及體征，應考慮前置胎盤。對超聲提示完全性前置胎盤而孕期無陰道流血者，應高度警惕胎盤植入可能。

2.2輔助檢查

2.2.1超聲成像 超聲成像（包括灰階成像、彩色多普勒和三維超聲成像）尤其是經陰道超聲在前置胎盤、胎盤植入的診斷中起著舉足輕重的作用。2005年英國皇家婦產科醫師協會指出：孕婦20 w時常規超聲篩查應明確胎盤位置，并指出經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高。早在1990年，Leerentveld等[6]就提倡使用經陰道超聲作為診斷前置胎盤的金標準，其敏感性和特異性分別高達87.5%和98.8%，陽性預測值和陰性預測值分別為93.3%和97.6%。

如果孕20 w時發現胎盤位置不正常應該進行影像學隨訪。對于既往有剖宮產術史孕婦，而胎盤又位于子宮前壁者，隨訪時應注意觀察胎盤是附著于原瘢痕處以及是否有植入表現。妊娠28 w以后超聲圖像發現胎盤位于子宮下段并覆蓋原子宮瘢痕時，可明確診斷為兇險型前置胎盤，同時應判斷是否合并胎盤植入。Yinka等認為前置胎盤是胎盤植入的一個獨立危險因素，50%前置胎盤合并胎盤植入[7]。Kadasne等[8]報道了超聲檢查胎盤植入的特點包括胎盤后的子宮肌層低回聲區域變薄、胎盤內出現多個胎盤靜脈陷窩（瑞士奶酪樣表現）、子宮漿膜層和膀胱壁間隔變薄、子宮漿膜后組織增厚隆起、子宮胎盤界面血流復雜化、膀胱下不規則血流。后4項特征提示胎盤穿透膀胱。

彩色多普勒超聲作為一種簡單、安全、經濟、無創的影像學檢查方法，已成為臨床診斷兇險型前置胎盤最常用的手段，但也存在一定的局限性，如不能用于確定胎盤組織侵入子宮肌層的程度[9]，且產前診斷尚無客觀標準，缺乏經驗的超聲診斷人員，往往易漏診。目前單獨使用灰階診斷的較少，多與其他檢查方法聯合應用。近年來，相關文獻[10]報道，三維能量多普勒超聲圖像出現\"基底面視圖上廣泛密集的血管網\"診斷胎盤植入的敏感性為97%，特異性92%，陽性預測值為76%，對于胎盤植入的發生部位和植入程度有更高的分辨能力，能提高胎盤植入產前診斷的準確性。

2.2.2磁共振成像（MRI） 對組織分辨率高、對血流敏感，可清楚地顯示出于子宮與胎盤的關系，Carnevale FC等[11]報道，磁共振成像診斷胎盤植入準確可達100%。到目前為止，胎盤植入的MRI診斷標準尚未統一，2007年Lax等[12]提出了全新的3個診斷標準：①子宮下段腫脹。②胎盤在T2WI上信號不均勻。③胎盤在T2 WI上出現低信號線狀影，這些低信號影可能由胎盤反復出血繼發的纖維組織構成。Lim等及Derman等[13-14]認同胎盤內低信號條狀影的出現具有特征性的診斷；而石喻和高繼通等學者認為子宮下段腫脹和胎盤信號不均勻不能作為診斷標準。典型的征象為：子宮結合帶低信號消失，胎盤在T2WI上出現低信號條狀影，胎盤侵入子宮肌層；胎盤侵入膀胱或周圍組織結構等表現得到普遍學者的認同。MRI可清晰顯示胎盤的位置、形態、粘連面、侵入的形式和程度、宮內新鮮或陳舊出血灶的情況，能對胎盤植入進行客觀、較為準確的診斷和分級，對臨床制訂治療方案及預后評估有重要意義。近年來隨著磁共振快速成像技術的發展，MRI應用也越來越普遍。

2.2.3血清學檢查 胎盤植入的血清學檢查簡單易行，但特異性不高，可作為產前篩查方法，包括孕婦血清甲胎蛋白、血清肌酸激酶檢測、游離胎兒DNM檢測和胎盤mRNA檢測、DNA微陣列。而最新研究表明后3個分子生物指標可能成為診斷胎盤植入的新指標。

2.2.3.1甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP） 正常人肝細胞不產生AFP，血清含量很低。胎兒肝臟在妊娠6 w時開始合成AFP，孕12～15 w達高峰，產后1～2 d降至正常。胎盤植入使胎兒血中甲胎蛋白直接進入母血，致血清甲胎蛋白較正常孕婦顯著升高。McDuffie等[15]認為，當血清甲胎蛋白升高時，如能排除胎兒畸形、胎盤內出血，應考慮胎盤植入。

2.2.3.2血清肌酸激酶（creatine kinase，CK） 為細胞內重要的能量代謝酶，廣泛存在于肌肉和腦組織中，在機械性或缺血性肌肉損傷時，肌細胞內CK釋放于血中，至其升高。胎盤植入孕婦的血清肌酸激酶水平明顯升高可能是滋養細胞侵入子宮肌層使肌細胞受損釋放CK入血所致。

2.2.3.3胎兒游離脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA） 1997年，Lo 等首次報道母體血漿及血清中存在胎兒DNA，孕婦血清胎兒游離DNA已應用于發現各種產科疾病，包括先兆子癇和胎兒染色體異常。胎兒游離DNA 來源于絨毛滋養細胞的凋亡，Sekizawa等[16]研究顯示胎盤植入孕婦外周靜脈血中胎兒游離DNA檢測值明顯增高，可能是由于胎盤滋養細胞侵入子宮肌層后受到母體免疫系統排斥，滋養細胞破裂釋放胎兒DNA進入母血所致，但因樣本量少，有待進一步研究。

2.2.3.4胎盤的mRNA檢測 Ng 等發現來源于胎盤的mRNA能夠被穩定地檢測，定量分析母血中的胎盤mRNA可能成為監測胎盤狀態的新方法。利用不同種類的胎盤mRNA，如人胎盤生乳素mRNA和人絨毛膜促性腺激素mRNA作為生化指標進行產前診斷。若血清人胎盤生乳素mRNA水平異常升高，提示與胎盤植入有關[17]。

2.2.3.5 DNA微陣列 是一種非常有效的檢查方法，可在單一試驗中量化一個小的組織樣本的許多mRNA種類。允許識別一個特定病變的基因結構和表達水平。Wyatt等[18]的研究顯示基因差異表達與胎盤位置和絨毛的血流灌注有關。這一技術可能提供了一個新的方法評估胎盤的狀態，使用這種方法能夠檢測出胎盤的異常，但成本比較高，目前尚未應用于臨床。

3處理

兇險性前置胎盤，尤其伴胎盤植入者，相關文獻報道[19-22]產后出血、全子宮切除發生率高，圍生兒發生不良預后可能性大。關鍵在于預防，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率能夠有效減兇險型前置胎盤的發生[23]。產前明確孕婦應轉診至綜合實力強、具備高素質醫療團隊及高水平NICU的醫療中心，以利于孕產婦及圍生兒的搶救。孕期無癥狀者應盡量延長孕周，是改善圍生兒預后關鍵因素[24]。

3.1終止妊娠時機 孕期一旦發生危及孕婦的陰道流血，經處理無好轉，即使圍生兒存活率低，也應急診剖宮產終止妊娠。因兇險性前置胎盤術中發生致命性出血帶來的危險性遠高于早產兒帶來的風險，孕晚期適時擇期剖宮產是目前多數學者的共識，尋找降低母體致命性出血帶來的相關并發癥與圍生兒預后之間的平衡點，適時終止妊娠極為重要，但具體到何孕周最適宜，目前認為34～36 w是可行的[25-27]，但均缺乏有效的循證醫學證據。

3.2圍術期準備

3.2.1血源的準備與輸血預案 RCOG 發布的胎盤植入臨床實踐指南中認為，對于高度懷疑兇險型前置胎盤的剖宮產，術前應備足血源，分娩醫院的血庫應具備在術中快速提供至少6個單位以上的紅細胞懸液及600 mL冰凍血漿能力，強調復蘇醫師與血庫之間應保持良好溝通和聯系，保證及時提供后續所需血制品，包括冷沉淀及血小板等凝血物質。為了提高緊急大量輸血的及時性、安全性、有效性，國外一些醫療機構建立了大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP），該方案已廣泛應用于創傷外科和產科等領域。兇險型前置胎盤導致的產科出血表現為致命性血管損傷，越來越多的產科治療中心認為對產前高度懷疑兇險型前置胎盤的患者應備有輸血預案，李華鳳[28]等根據我國的成份血液制品規格、血液系統代償特點建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案（ATPC），為產科醫生的手術止血提供良好基礎。隨著產科診療中心對兇險性前置胎盤防范意識的提升，緊急輸血治療方案應逐漸推廣開來。

3.2.2多學科協作 包括麻醉科、輸血科、泌尿外科、介入科、婦科腫瘤、ICU及新生兒科等。術前相關科室應掌握患者病情，針對患者做出個體化應對方案，協助產科共同完成孕婦救治工作。

3.2.3與患方有效溝通 與患方溝通術中給予的處理措施（如術前膀胱鏡檢查+輸尿管支架放置、子宮切除、膀胱部分切除、原位保留胎盤、術前球囊放置介入治療措施等）以及各種風險（包括生殖泌尿系統損傷，術后并發癥甚至死亡的風險）。強調了解患者對保留生育功能的意愿程度，意愿強烈者，術前應告知存在的困難，征得患方對術中、術后并發癥處理的理解與支持。

3.3術中處理 對于胎盤植入的兇險性前置胎盤目前無理想的治療方案，關鍵點在于控制術中出血量，減少致命性出血而帶來的一系列并發癥，甚至于死亡。采取腹部縱切口進腹，進腹探查后結合術前影像學檢查初步判斷胎盤附著部位及植入情況，子宮切口盡量避開胎盤組織，胎盤附著子宮下段位置偏低者，行子宮胎盤邊緣橫切口；胎盤附著位置高伴穿透性胎盤植入者，應考慮子宮體部剖宮產。是否切除子宮取決于胎盤植入的程度、臨床條件、手術經驗以及患者的意愿。目前，全球無統一的臨床處置指南，必須個體化處理。保守手術治療的并發癥有嚴重的出血、感染、彌散性血管內凝血、可能需要再次剖腹探查并切除子宮。國內學者在近年的經驗總結中，提供了珍貴的術中處理意見[29-34]：術中根據胎盤面積的大小、深淺，促宮縮下采用止血帶環扎宮頸內口后行子宮下段橫向\"U\"行縫合術，局部創面縫扎，局部子宮壁切除，雙側子宮動脈栓塞，宮腔填塞紗布或水囊等控制出血，盡量避免切除子宮。但對植入面積> 1/3，或植入穿透子宮肌層，術中出血>2500 mL，各種止血措施難于奏效者，應果斷、快速切除子宮。術前溝通患者有強烈的再生育的要求者，胎兒娩出后胎盤無剝離征象，或者胎盤不能完全剝離，殘留胎盤剝離困難，術中如無明顯大量出血，血流動力學穩定，而殘留的胎盤可通過后續的治療在數周至數月內吸收變小，甚至自行娩出，建議原位保留胎盤保守治療。但術前應與患方做好充分溝通，告知有術后感染、膿毒血癥、DIC、二次進腹切除子宮等可能。

3.4介入治療 隨著介入學科的發展，介入導管下行盆腔血管栓塞術越來越多地應用于產科大出血。近年來，越來越多學者[35-36，30]報道球囊導管放置聯合動脈栓塞應用于兇險型前置胎盤剖宮產手術中可以降低子宮血流量和減少失血，利于手術。但均因樣本量小，尚無定論。有待于臨床廣泛開展后進一步報道。

綜上所述，兇險型前置胎盤是妊娠期嚴重且發生率越來越高的并發癥。產前明確診斷，做好圍生期準備工作，終止妊娠前多科室協作、共同制訂個性化手術預案等對于改善母嬰預后至關重要。至于是否保留子宮則應在保證產婦預后及綜合其意愿的情況下酌情選擇。

參考文獻：

[1]Chattopadhyay S K，Kharif H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and acereta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[2]劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27：85-88.

[b]Gurol-Urganci I，Cromwell DA，Edozien LC，et al.Risk of placenta previa in second birth after birth cesarean section：a population-based study and meta-analysis[J].BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：95.

[4]曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）[M].北京：人民衛生出版社，2005：150.

[5]Allahdin S，Voigt S，Htwe TT.Managemeng of plangcenta praevia and accrete[J].J obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.

[6]Leerentveld RA.Gilherts EC，Arnold MJ，et a1.Accuracy and safety of transvaginal aonographic placental localization[J].Obstet Gynecol，1990，76：759-762.

[7]Yinka Oyelese，Joseph C，Canterino. Placenta Previa and Placenta Accreta [M].Bleeding During Pregnancy，2011：135-150.

[8]Kadasne A R，Mirghani H M.The role of ultrasound in lifethreatening situation in pregnancy[J].J Emerg Trauma Shock，2011，4（4）：508-510.

[9]楊田如，夏宗懿，章杏珍，等.胎盤植入的診斷[J].中國優生與遺傳雜志，2000，8（5）：118-121.

[10]王鳳英，趙蕊，李艷清.彩色多普勒超聲對胎盤植入的診斷價值[J].臨床超聲醫學雜志，2013，15（2）：142-143.

編輯/肖慧