老年急性闌尾炎的診療體會(huì)

摘要：目的 探討老年急性闌尾炎的診療體會(huì)。方法 回顧性分析了2002～2009年收治的48例老年急性闌尾炎患者。結(jié)果 手術(shù)治療39例，非手術(shù)治療8例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院1例。結(jié)論 老年急性闌尾炎具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，以盡早手術(shù)治療為主，并做好圍手術(shù)期處理。

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎；老年；診療體會(huì)

急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。目前，老年人口比例不斷升高，資料顯示我國(guó)現(xiàn)已進(jìn)入老年社會(huì)。因此，作為一種常見的急腹癥，老年急性闌尾炎也應(yīng)受到相應(yīng)的重視。我院2002～2009年共收治老年急性闌尾炎48例，采取多種診療方法，獲得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組48例中，男33例，女15例，年齡60～89歲。癥狀開始至入院時(shí)間為2 h～7 d，平均為53 h。

1.2臨床表現(xiàn) 48例患者均有不同程度的腹部不適，其中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例（35%）。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有固定性壓痛29例（60%），發(fā)熱15例（31%），惡心31例（65%），嘔吐20例（42%），腹瀉12例（25%），上腹部脹悶不適27例（56%），肛門停止排便排氣4例（8%）。

1.3輔助檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)血WBC<10.0×109/L 13例（27%），中性粒細(xì)胞<0.7×109/L 18例（38%）。B超提示右下腹包塊5例，膽囊結(jié)石2例，腹部平片提示腸梗阻6例。

1.4并存疾病 有并存疾病31例（65%），其中部分患者并存多種疾病，主要為心血管疾病19例，呼吸系統(tǒng)疾病9例，糖尿病4例，還有肝腎功能不全等。

1.5方法 9例患者行保守治療，其中2例伴有心血管疾病，4例患者家屬堅(jiān)決要求保守治療，5例B超提示右下腹包塊考慮闌尾周圍膿腫形成。39例患者行手術(shù)治療，其中11例患者闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎，7 例放置盆腔乳膠引流管。

2結(jié)果

保守治療9例，8例痊愈，1例無(wú)法處置轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。手術(shù)39例均痊愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染3例。

3討論

闌尾炎可發(fā)生在任何年齡段，楊翱[1-2]等報(bào)道>60歲的老年人急性闌尾炎的發(fā)病率在 4% 左右，占老年急腹癥首位。老年人機(jī)體各機(jī)能減退，反應(yīng)差，轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)不明顯，容易誤診，給臨床診斷增加了困難。眾所周知，闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)彎曲的盲管，管腔外徑在0.5～1.0 cm，管腔的內(nèi)徑狹小，靜止時(shí)僅有0.2 cm。隨著年齡的增長(zhǎng)，其管腔逐漸變窄，所以容易出現(xiàn)阻塞的現(xiàn)象。

3.1老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)

3.1.1癥狀與體征不典型 老年急性闌尾炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查等。老人反應(yīng)弱，臨床表現(xiàn)可不典型，腹痛和局部壓痛仍然是診斷急性闌尾炎的重要依據(jù)。老年人腹痛癥狀多逐漸出現(xiàn)，也缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且不很重。本組資料中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛17例僅占35%。

3.1.2\"臨床與病理不符合\"，穿孔率高 老年人闌尾壁常萎縮變薄，淋巴濾泡逐漸退化消失，闌尾腔變細(xì)，闌尾血管多有硬化，因炎癥而栓塞，故闌尾如有感染發(fā)展很快，壞疽穿孔均較早[3]，穿孔率也較高，可達(dá)32%；老年人大網(wǎng)膜多有萎縮，故闌尾穿孔后炎癥不易局限，常發(fā)生彌漫性腹膜炎[4]。老年人對(duì)炎癥反應(yīng)遲鈍，腹肌松弛，腹壁脂肪厚等因素使老年人闌尾點(diǎn)壓痛和腹肌緊張也不如年輕人明顯，診斷時(shí)也應(yīng)注意。有時(shí)即使急性闌尾炎病理發(fā)展已很嚴(yán)重，如發(fā)生穿孔和腹膜炎，但因老年人反應(yīng)能力差，臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重，患者無(wú)明顯腹痛，局部壓痛可能并不十分劇烈，是謂\"臨床與病理不符合\"，病情常被忽視，故不可因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)輕微而忽視對(duì)癥狀進(jìn)行及時(shí)有效的處理，這一點(diǎn)應(yīng)值得注意。輔助檢查有B超和腹腔穿刺等。有彌漫性腹膜炎征象時(shí)腹腔穿刺可明確診斷。本組手術(shù)組39例，有25例病理證實(shí)為急性蜂窩織炎或壞疽，其中有11例穿孔（占28%）。

3.1.3并存病和并發(fā)癥相對(duì)中青年較多 老年患者年齡大，體質(zhì)相對(duì)較差，且常合并其他基礎(chǔ)疾病，抵抗力較年輕人低。老年人患病時(shí)機(jī)體處于功能紊亂狀態(tài)，代償能力下降，加之合并其他基礎(chǔ)疾病，所以手術(shù)耐受性差，麻醉處理復(fù)雜，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和復(fù)雜性，使術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，預(yù)后差。本組患者中有并存疾病有31例（65%），其中部分患者并存多種疾病。本組1例因心功能不全無(wú)法處置轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。手術(shù)39例均痊愈出院，術(shù)后并發(fā)切口感染3例，肺部感染2例，無(wú)1例患者死亡。

3.2治療方法 針對(duì)于老年急性闌尾炎患者，醫(yī)務(wù)人員一定要掌握其臨床特點(diǎn)，做到及時(shí)診斷以及治療，只有這樣才能更好地提高老年急性闌尾炎的治愈率。對(duì)一些癥狀較輕，病情比較穩(wěn)定，又不愿手術(shù)的患者可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行保守治療；對(duì)已形成闌尾膿腫，并已局限，可給予抗生素、中藥等非手術(shù)治療，3個(gè)月后再行闌尾切除術(shù)；老年急性闌尾炎患者一旦明確診斷，如無(wú)嚴(yán)格手術(shù)禁忌癥，以手術(shù)治療為主，近年來老年闌尾炎的診療有了新的發(fā)展，腹腔鏡在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。老年患者圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①積極治療并存病。老年急性闌尾炎患者若伴有糖尿病，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該通過藥物治療將血糖控制在<8 mmoL/L為宜；糾正水以及電解質(zhì)方面的紊亂現(xiàn)象；術(shù)前預(yù)防使用抗生素。②做好術(shù)中監(jiān)護(hù)，老年患者并存病較多，術(shù)中監(jiān)護(hù)有異常時(shí)立即處理，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中一定要仔細(xì)操作，手術(shù)以簡(jiǎn)單、快速，盡量減少并發(fā)癥為原則，手術(shù)過程中動(dòng)作規(guī)范、輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作。③術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，注意拍背咳痰，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，若留置導(dǎo)尿管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免發(fā)生尿路感染。從而防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以改善預(yù)后。

4結(jié)論

老年急性闌尾炎在解剖學(xué)、病理學(xué)方面有其自身的特點(diǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員必需加以重視，仔細(xì)問診、認(rèn)真體檢、及早明確診斷[5]。老年急性闌尾炎應(yīng)及早手術(shù)切除闌尾，但要排除禁忌證，年齡不是手術(shù)的禁忌，重要的是圍術(shù)期管理，控制并存疾病所產(chǎn)生的影響，使老年人安全度過圍手術(shù)期。

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編輯/張燕