瘢痕子宮怎樣正確選擇分娩方式的研究

摘要：綜述瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的利弊及對母嬰結局的影響，探討陰道分娩的有效性、可行性及臨床管理方案。

關鍵詞：瘢痕子宮；分娩方式選擇

近年來隨著剖宮產率的不斷上升及子宮肌瘤病的年輕化，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，其分娩方式已成為產科臨床突出的問題。臨床要求既要盡可能的降低剖宮產率，減少再次剖宮產給母兒造成的不良影響，又要預見和避免可能發生的子宮破裂對母兒導致的危害。

1瘢痕子宮對妊娠分娩的影響

瘢痕子宮是指剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮。瘢痕子宮再次妊娠對母兒的主要影響如下。

1.1子宮破裂 由于子宮存在瘢痕，再次妊娠時子宮增大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕不能承受子宮內壓力的增加而自發破裂，如有以下情況：①剖宮產或子宮切開；②妊娠子宮破裂或子宮穿孔后子宮修補術；③肌瘤剔除術，切口接近或達到內膜層，留下薄弱部分等，再次妊娠時均易發生子宮破裂。其中剖宮產瘢痕是妊娠后子宮破裂最主要的原因。

1.2產后出血 子宮瘢痕尤其是位于子宮下段的瘢痕，易引起子宮收縮不良，導致產后出血。

1.3前置胎盤 由于瘢痕處蛻膜發育不良，加之瘢痕影響了早期附著于子宮下段的胎盤向上移行，導致前置胎盤的發生率增加。而前置胎盤的發生是瘢痕子宮孕婦行剖宮產終止妊娠的重要原因之一。

1.4剖宮產手術并發癥增加 瘢痕子宮孕婦行剖宮產分娩時，損傷、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術并發癥增加。

1.5另外，還可導致早產及新生兒病率及死亡率增加等。

2分娩方式選擇

經過全面產前檢查，覺得胎兒、母體條件均理想，適合陰道試產時，又無剖宮產禁忌癥者首先建議選擇陰道試產。

瘢痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性：總結其利弊如下：①剖宮產率的大幅上升使母嬰近遠期病率上升，而產婦及新生兒病死率均不能相應下降。②再次剖宮產是導致產后出血的重要因素。而陰道分娩陣痛時子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，這種變化使產婦產后子宮收縮力增強，有利于惡露排出，子宮復原，減少產后出血。③瘢痕子宮由于盆腔粘連使再次手術的復雜性和困難性大為增加，臨床上再次剖宮產術中因腹壁與子宮粘連無法剝離而經腹延長切口的病例屢見不鮮，同時再次手術可使原有腹腔粘連加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發生率明顯增加。此外，多次手術子宮內膜損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內膜異位的機會，臨床上偶可見剖宮產后腹壁切口子宮內膜異位的報道。而陰道分娩可避免再次手術對子宮的創傷，減少盆腹腔粘連，減少感染，預防切口愈合不良。④由于粘連及瘢痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產術中取胎頭困難；又由于大部分孕婦未經試產，先露高浮，更增加了取頭的難度，同時也增加了新生兒的窒息率。而分娩過程中子宮有規律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進肺成熟，而很少發生肺透明膜病；分娩時宮縮和產道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發生率大大減少；免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而剖宮產兒缺乏這一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強的抵抗力[1]。⑤陰道分娩產婦產后恢復快，住院時間短，醫療費用低。⑥多次剖宮產會破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復舊至未孕狀態時，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計劃生育手術帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。但是，并非所有的瘢痕子宮妊娠都可選擇陰道分娩，應嚴格掌握適應證。

3陰道試產適應證[2]

①前次剖宮產術為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂且術后切口愈合好，無感染。或肌壁間肌瘤剝除術未穿透黏膜層。②前次手術距此次妊娠時間2年以上。子宮發生破裂與否關鍵在于子宮切口的愈合情況，距前次手術的年限很重要。子宮切口的愈合主要依靠結締組織增生連接，形成瘢痕修復。Dicle等利用MRI觀察人類剖宮產術后子宮切口的愈合，發現子宮切口瘢痕的成熟從術后3個月開始至術后6個月完成。愈合的第三階段可能需要更長時間，因此臨床上要求瘢痕子宮的婦女再次妊娠的時間至少在術后2年[3]但并非年限越長瘢痕越牢固。有研究發現術后6個月～1年妊娠子宮切口處有嫩芽組織和普遍生長的纖維組織，術后2～3年瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原狀態及彈性，因此在術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。臨床上對>10年的瘢痕子宮再次妊娠者應高度警惕。③前次剖宮產指征不再存在，又未出現新的剖宮產指征。④此次妊娠具備經陰分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況，無妊娠合并癥。⑤試產過程中產程進展順利。⑥胎死宮內或胎兒有嚴重畸形。⑦有較好的醫療監護設備，具備隨時輸血、手術和搶救的條件。⑧輔助檢查提示子宮下段延續性好，無缺陷瘢痕，且瘢痕處沒有胎盤附著。⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊并征得其同意。

剖宮產選定的條件：前次剖宮產為\"T\"形子宮切口、子宮下段縱切口或術式不詳；肌瘤剔除術達到內膜層；此次妊娠距前次手術<2年；存在明顯的產科手術指征；如頭盆不稱：產婦身材矮小，重度骨盆狹窄（均小骨盆）；骨盆大小適宜，但胎兒相對過大，過期妊娠胎頭大、顱骨硬、可塑性差；軟產道梗阻：軟產道畸形，軟產道手術史，宮頸因素（瘢痕、水腫、宮頸痙攣性狹窄環經處理不能糾正者），外陰因素（嚴重外陰水腫、嚴重的外陰及陰道靜脈曲張），軟產道腫瘤，前次剖宮產史；胎位異常：橫位，臀位；胎兒宮內窘迫；妊娠并發癥：子癇前期，胎盤早剝，中央性前置胎盤，部分性前置胎盤出血多，短時間內不能經陰道分娩，胎盤邊緣血管破裂，胎盤血管前置；臍帶因素：臍帶脫垂，臍帶過短，臍帶纏繞導致相對過短，妨礙胎先露部下降或出現胎兒宮內窘迫；早產兒及低體重兒兒、多胎妊娠放寬剖宮產指征；不良分娩史（多次難產死產），珍貴兒；妊娠合并嚴重內外科疾患：妊娠合并心臟病，嚴重肝腎肺腦的疾病等。比較常見的社會因素：患者及家屬強烈要求，拒絕陰道試產。

4影響瘢痕子宮分娩方式選擇的因素

總結目前臨床上影響瘢痕子宮再次分娩方式選擇的原因有以下幾點：①一旦發生子宮破裂后果極其嚴重，為減少醫療糾紛，臨床醫生對瘢痕子宮有手術傾向，在交待病情中常側重于子宮破裂的可能，使孕婦對陰道分娩缺乏信心，不愿試產。②前次剖宮產后瘢痕子宮的孕婦，本次妊娠時要求絕育率達67%，有作者提出對有絕育要求者可適當放寬剖宮產指征，因此對要求絕育的患者，醫患雙方都有剖宮產手術傾向性。③手術及麻醉技術的提高，減少了術中出血及術后并發癥，手術的安全性得到患者及其家屬的認可，無疑使剖宮產率升高，也影響了瘢痕子宮孕婦足月妊娠的陰道分娩率。

5輔助檢查

以往由于缺乏診斷子宮瘢痕狀態的可靠手段，產科醫生常因擔心子宮破裂而行剖宮產術。近年來，有許多針對應用現代檢查手段診斷子宮瘢痕狀態的研究，尤其是剖宮產術后子宮瘢痕狀態，對預測再次分娩結局及降低重復剖宮產率有重要意義。目前較為常用且比較可靠的輔助檢查手段有超聲診斷。

B超：在產前及產程啟動后動態監測子宮下段肌層厚度及連續性變化。Rogenberg等用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發現子宮下段厚度≥35 mm時破裂的危險性明顯降低[5]。

子宮瘢痕診斷分級標準：根據B超診斷亦將不同狀態的子宮瘢痕分為3級：I級為子宮下段無變薄現象；Ⅱ級為子宮下段變薄、失去連續性，但未見胎兒毛發或胎脂斑點；Ⅲ級為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發等。

臨床價值：用B超檢查可做為評定剖宮產術后子宮瘢痕狀態的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價值的依據[4]I級瘢痕子宮，當再次妊娠時若沒有其它剖宮產指征存在，可以經陰道分娩；Ⅱ級瘢痕子宮，可在B超嚴密監護下經陰道試產，并適時行陰道助產；如產程進展不顧利，則適當放寬剖宮產指征。Ⅲ級瘢痕子宮則應在孕38～39 w適時行計劃剖宮產，以避免瘢痕子宮在臨產前或產程中突然破裂，給母嬰帶來損害。

6圍產期管理

6.1加強孕期管理 ①加強孕期保健和高危妊娠的管理，對瘢痕子宮再次妊娠的人群進行系統管理，建立高危檔案，進行孕期指導，發現異常及時處理，如再次妊娠時間，孕期并發癥、合并癥治療，盡量減少本次妊娠陰道分娩禁忌證。②做好陰道試產評估。詳細了解上次手術情況，如手術適應證、手術方式及新生兒結局；通過陰道檢查判斷骨產道、軟產道、胎兒有無異常；完善各項化驗；B超檢查胎兒、羊水、胎盤及子宮下段瘢痕情況。符合條件的孕婦入院后進行宮頸評分，若Bishop評分<7分，首先要促宮頸成熟。但也有資料提示先兆流產、妊娠39～40 w時宮頸未成熟可作為子宮術后瘢痕狀態不良的間接證據，故不主張經陰道試產。③與孕婦及其家屬良好的溝通，告知陰道分娩的可行性及相對安全性、風險、并發癥的預測及防范，在尊重患者的知情權和選擇權前提下，獲得患者的理解和支持，并簽署知情同意書。

6.2加強產程管理 ①有經驗的醫師觀察產程及胎心變化，定期檢查下腹部壓痛情況，這是反映子宮下段能否耐受伸展比較敏感的指標。如果出現產程進展不順利，活躍期延長或停滯，必須立即行陰道檢查。開放靜脈通道，配血備用，持續胎心監護，有條件應做宮內壓測定。②無頭盆不稱的情況下宮頸注藥或靜推安定，出現頭盆不稱、子宮先兆破裂及胎兒宮內窘迫須立即剖宮產。③催產素的應用：長期以來，瘢痕子宮是催產素使用的一大禁忌，許多孕婦在試產過程中因出現宮縮乏力、產程延長無法糾正而被迫放棄試產。④第二產程禁用腹壓，必要時助產縮短第二產程，可有效避免子宮破裂[6]。⑤產后檢查：產后常規檢查宮腔，了解子宮下段瘢痕有無裂開。同時要注意生命體征及陰道出血情況，發生產后出血要及時查找原因，檢查軟產道，避免軟產道裂傷漏診。

綜上所述，對于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴格掌握陰道分娩指征，嚴密觀察產程，及時發現處理難產，多數是可以經陰道安全分娩的，陰道試產與剖宮產相比利多弊少。作為婦產科工作者，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，針對每個患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對于估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導，增強其自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產機會，保證母兒的共同安全，最大限度地減少不必要的剖宮產術。

參考文獻：

[1]鄧文英.瘢痕子宮妊娠分娩方式分析[J].基層醫學論壇，2009，13（5上）.

[2]劉素芳.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的相關問題[J].中國婦幼保健雜志，2008，23（6）：869-870.

[3]張敏.瘢痕子宮不完全性破裂1例[J].中國現代醫生，2009，47（26）.

[4]韓志安，韓麗莉.子宮瘢痕狀態的診斷與分娩方式的選擇[J].現代婦產科進展，1999，8（4）.

[5]張小勤.剖宮產術后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22（1）：57-58.

[6]劉春娟.剖宮產后再次妊娠分娩方式的探討[J].基層醫學論壇，2008，12.

編輯/肖慧