淺談減輕新生兒重癥肺炎吸痰時(shí)不良反應(yīng)的護(hù)理策略

新生兒科利用電動(dòng)負(fù)壓吸引吸痰是重癥肺炎解除呼吸道梗阻的最常用的方法。但在常規(guī)的護(hù)理吸痰操作中，發(fā)現(xiàn)大部分患兒會(huì)發(fā)生一系列的不良反應(yīng)，通過心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)并與吸痰前作比較，大多數(shù)患兒會(huì)出現(xiàn)心率增快、血氧飽和度下降，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)憋氣、呼吸暫停、面色及全身皮膚發(fā)紺等癥狀。如何減輕患兒吸痰時(shí)的不適反應(yīng)和及時(shí)采取相應(yīng)、適宜的護(hù)理方法需進(jìn)行一些探討。

1 臨床資料

選擇2011年1月～2012年8月在我院新生兒科住院的重癥肺炎患兒120例，其中有80例建立人工氣道（氣管插管），10例昏迷患兒，清醒患兒70例，未建立人工氣道的患兒40例。

2 患兒吸痰時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)

患兒在吸痰的過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒吸痰過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)：如吸痰時(shí)患兒出現(xiàn)的低氧血癥、氣管黏膜損傷出血、支氣管痙攣性嗆咳、心率下降、發(fā)紺、氣管插管痰阻、肺不張或肺部感染等。應(yīng)使用血氧監(jiān)護(hù)來嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心率、SpO2的變化，嚴(yán)密觀察患兒的面色、及時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的血壓，若發(fā)現(xiàn)SpO2大幅度下降，心率增快或減慢明顯時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)調(diào)高氧流量或復(fù)蘇囊正壓通氣，必要時(shí)待SpO2上升90%～95%或者恢復(fù)到吸痰前水平，方可再次吸痰，吸痰不超過15s/次，2次吸痰間應(yīng)間隔3～5min。

3 吸痰護(hù)理操作中的對(duì)策

3.1吸痰前的準(zhǔn)備 協(xié)助患兒取側(cè)臥位，對(duì)昏迷及機(jī)械通氣的患兒應(yīng)及時(shí)更換體位，翻身、扣背、濕化氣道（每2～3h按左→平、右→平順序進(jìn)行），痰液粘稠患兒遵醫(yī)囑給予高頻霧化吸入后再吸痰。

3.2吸痰管的選擇 在新生兒吸痰的過程中，吸痰管的選擇極為重要，吸痰管過粗或過細(xì)對(duì)患兒均不利，根據(jù)患兒的孕周、年齡選擇6～8號(hào)吸痰管，選擇質(zhì)地光滑，管壁挺直，硬度合適，富有彈性的硅膠吸痰管，吸痰管的直徑不超過氣管插管直徑的2/3。

3.3拍背及濕化 這個(gè)步驟為吸痰前必不可少的步驟，在給患兒翻身、拍背時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的震動(dòng)，有利于患兒痰液的吸出。而濕化（將0.9%的NaCl經(jīng)插管注入后，接連呼吸機(jī)或復(fù)蘇氣囊將濕化液均勻地彌散入各分支氣管）將呼吸道痰液稀釋，使其更易于吸出。①高頻霧化濕化，根據(jù)患兒的肺部體征和痰液黏稠度調(diào)節(jié)濕化器的溫度，一般設(shè)定在36℃～37℃；②氣管內(nèi)滴入濕化液，建立人工氣道（氣管插管）患兒如果痰液黏稠，可向氣道插管內(nèi)滴入0.9%氯化鈉溶液0.5～1.0ml，連接呼吸機(jī)將氧流量調(diào)至100%，或用復(fù)蘇氣囊加壓6～8次后吸痰。

3.4正確吸痰 為人工氣道（氣管插管）患兒時(shí)先將插管淺部痰液吸盡，再吸深部痰液，將吸痰管插入時(shí)應(yīng)迅速、熟練，盡可能地減少低氧血癥及氣道粘膜的損傷。經(jīng)口腔、鼻腔內(nèi)吸痰應(yīng)先吸口腔再吸鼻腔，將吸痰管插入時(shí)應(yīng)迅速、熟練插入，打開負(fù)壓后，吸痰管左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉、動(dòng)作輕柔、敏捷，吸痰管插入深度不能超過患兒鼻尖到耳垂的距離，一根吸痰管只能使用。

3.5吸痰前后給予高濃度的氧氣吸入 由于臨床采用的吸痰方式需要在吸痰過程中中斷機(jī)械通氣，從而導(dǎo)致患兒發(fā)生低氧血癥、SpO2大幅度下降，心率加快，因此在吸痰前給患兒吸入100%氧2～3min，可有效預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥，增加患兒體內(nèi)的氧儲(chǔ)備，提高患兒機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，減輕了吸痰時(shí)的不適反應(yīng)，提高患兒SpO2，減少吸痰對(duì)患兒心率、血壓的影響；吸痰完畢后給予100%氧吸入2～3min，可以減少患兒在吸痰過程中對(duì)氧的消耗，使體內(nèi)的氧儲(chǔ)備得到有效恢復(fù)，吸完痰后將氧流量分次下調(diào)至吸痰前的水平，以預(yù)防患兒長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧從而引起的吸入性肺不張、氧中毒、肺組織纖維化等不良后果。

3.6密切觀察患兒吸痰時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。患兒在吸痰時(shí)如出現(xiàn)：低氧血癥、氣管黏膜損傷出血、支氣管痙攣性嗆咳、心率下降、發(fā)紺、氣管插管痰阻以及肺不張、肺部感染等不良反應(yīng)。操作人員應(yīng)動(dòng)作輕柔、敏捷，選擇合適的吸痰管，吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒SpO2、心率及血壓的變化、如發(fā)現(xiàn)SpO2大幅度下降，心率減慢或明顯增快時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)給予100%氧流量，或使用復(fù)蘇囊正壓通氣，必要時(shí)待血氧飽和度上升90%～95%或者恢復(fù)到吸痰前水平，方可再次吸痰。

3.7吸痰后的護(hù)理 吸完痰后給患兒純氧或高濃度氧2～3min，以恢復(fù)患兒體內(nèi)足夠的氧儲(chǔ)備，然后再將氧流量調(diào)至吸痰前的水平，以防長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧引起肺損害、氧中毒等不良后果。

4 吸痰護(hù)理中的應(yīng)注意的事項(xiàng)

4.1嚴(yán)格控制調(diào)節(jié)負(fù)壓 調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引的壓力要適中，新生兒吸痰負(fù)壓應(yīng)小于13.3 KPa，吸痰不超過15s/次，若一次未吸凈應(yīng)間隔3～5min再吸，2次吸痰間，給患兒高流量氧氣，待患兒生命體征平穩(wěn)后再行吸痰，避免低氧血癥及壓力過大而造成氣道黏膜的損傷、增加患兒吸痰的痛苦，對(duì)正常呼吸和患兒體內(nèi)循環(huán)的干擾也越大。

4.2嚴(yán)格控制吸痰時(shí)機(jī) 原觀點(diǎn)認(rèn)為2h吸痰1次，但本人多年經(jīng)驗(yàn)證明，過度的氣道刺激不但會(huì)誤傷氣管內(nèi)粘膜，更會(huì)使氣道分泌物增多。新觀點(diǎn)認(rèn)為：只有在患兒有如下情況時(shí)吸痰必要時(shí)再操作，如：患兒出現(xiàn)呼吸困難、聽診有肺部有濕啰音、SpO2下降等情況再進(jìn)行吸痰。

4.3嚴(yán)格執(zhí)行吸痰時(shí)無菌操作 特別是人工氣道（氣管插管）患兒更應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，常規(guī)使用無菌密閉式吸痰裝置時(shí)，在吸完痰后應(yīng)將氣管插管與呼吸機(jī)接頭處75%酒精或碘伏消毒后再連接，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)異常給予對(duì)癥處理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，防止致病菌的繁殖。減少誤吸的發(fā)生，可以采用微量輸液泵持續(xù)滴入或使用小號(hào)胃管鼻飼、在喂養(yǎng)前后30min內(nèi)不能進(jìn)行吸痰護(hù)理，預(yù)防胃食管返流，從而減少胃腸道病原菌的定植和吸入，減少氣管內(nèi)痰液，起到預(yù)防感染的作用。

4.4嚴(yán)格控制好吸痰的時(shí)間 吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15s/次，在2次吸痰間隔中間，給予患兒吸入高流量氧氣，嚴(yán)格觀察患兒有無缺氧表現(xiàn)。

4.5嚴(yán)格掌握好吸痰的手法 動(dòng)作輕柔，將吸痰管前端用生理鹽水濕潤(rùn)，關(guān)閉負(fù)壓后輕而快地插入氣管導(dǎo)管或患兒的口、鼻至氣管、支氣管內(nèi)，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，若吸痰管遇到阻力，則先將吸痰管上提1～2cm后再放松負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，慢慢向外提；口、鼻至氣管、支氣管內(nèi)吸痰時(shí)，插入的深度根據(jù)患兒的情況及痰液累積的部位而定，再放松負(fù)壓，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，慢慢向外提，動(dòng)作輕柔；如痰液多時(shí)，在旋轉(zhuǎn)提出的過程中可稍停留，輕輕地左右擺動(dòng)，忌來回抽插導(dǎo)致?lián)p傷。痰液粘稠不易吸出時(shí)，可先行高頻霧化吸入或氣管插管內(nèi)滴入0.9%氯化鈉溶液0.5～1.0ml，用復(fù)蘇氣囊加壓6～8次后吸痰。吸痰過程中注意無菌操作，先吸凈氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻腔內(nèi)分泌物。

4.6嚴(yán)格監(jiān)護(hù) 吸痰過程中密切監(jiān)測(cè)生命體征變化、血氧飽和度的變化及有無缺氧癥狀。

5 小結(jié)

采取上述對(duì)策后，在吸痰操作過程中，95%以上患兒面色青紫、嗆咳、憋氣等癥狀減輕或消失，同時(shí)，有效清除了患兒呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻，提高治愈率，縮短患兒的住院天數(shù)，大大提高了危重患兒的搶救成功率。

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編輯/哈濤