尖端扭轉性室速的護理

摘要：報告63例尖端扭轉型室速患者的護理。維持心電的穩定是護理的重點，尤其是對QT間期的監測。糾正誘發病因、控制觸發因素是成功搶救尖端扭轉型室速的基礎。

關鍵詞：尖端扭轉型室速；長QT；護理

尖端扭轉性室速（TDP）是一種多形性室速，主要發生在心臟復極延長時，其心電圖特點是QRS波極性圍繞基線偏轉，心室率200～400次/min，通常表現為短串陣發形式，但也能出現持續性發作甚至蛻變為心室顫動，因此是一種潛在致命性心律失常[1]， 見圖1。

臨床上，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死、緩慢性心律失常、先天性長QT綜合征等諸多心臟疾病以及低鉀血癥、藥物引起QT間期延長等病理生理條件可伴發TDP。因此TDP是CCU病房常見的需要緊急處理的心律失常之一。通過對我科CCU病房2006年1月～2009年1月收治的53例TDP患者的回顧性分析，探討惡性心律失常的護理措施及體會，總結經驗和教訓，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2014年1月TDP患者63例，其中男35例，女28例，年齡6～82歲，平均年齡（46.6±3.4）歲。心血管疾病患者44例，其中急性心肌梗死14例，藥源性（心血管藥物）9例，暴發性心肌炎7例，三度房室阻滯6例，病態竇房結綜合征4例，先天性長QT綜合征2例，擴張型心肌病2例，老年退行性心瓣膜病1例，起搏器植入術后1例；非心源性疾病患者13例，其中電解質紊亂8例，藥源性（非心血管藥物）3例，低體溫1例。

1.2方法 患者入院后首先注意全身情況，穩定生命體征，糾正代謝紊亂，完善包括電解質在內的常規生化檢查、12導聯同步心電圖，全部患者均給予持續性心電監護。

1.3測量指標 測量12導聯同步心電圖的QT間期，并按Bazett公式校正，即心率校正的QT間期（QTc）。QT間期是指12導聯同步心電圖最早QRS波起點至最晚T波終點。Bazett公，因QT間期隨心率的改變而發生變化，心率加快則QT間期縮短，反之則延長，因此利用Bazett公式消除心率對QT間期的影響。

2 結果

3 護理

3.1一般護理 完善血常規、腎功、電解質、血氣分析、肝功等生化檢查，異常指標應及時復查，了解疾病轉歸情況。監測每小時尿量，記錄24h出入量。監測患者的生命體征，采集每小時以及每次TDP發作時的心律條圖。

3.2心律護理 心律護理包括心臟節律和頻率的監護。TDP發作時，了解患者有無黑蒙、暈厥、抽搐等癥狀以及記錄發作時的血壓，床旁準備好搶救車、除顫儀以及心肺復蘇設備。42例（79.2%）患者TDP發作形式為短串陣發，持續3～15s自行終止，患者除心悸外并無其它癥狀以及相關血流動力學紊亂，此類患者無需電轉復，以免帶給患者帶來不必要的醫療負擔和痛苦，首選硫酸鎂治療；如果患者在TDP發作時有阿-斯綜合征發作、血流動力學不穩則應首選電轉復治療。

預測TDP發作的心電特征之一是長-短周期序列，即長R-R間期后緊跟短R-R間期（如圖1），第一個和第二個QRS波組成長R-R間期，第二個和第三個QRS波組成短R-R間期。強調的是，室性早搏參與短R-R間期的形成，因此，復雜室早或室早增多是發生TDP的前兆。

3.3心理護理 TDP患者有緊張、焦慮、煩躁、恐懼等心理。患者緊張情緒產生的原因有：①收入CCU病房，為自身疾病的嚴重性擔憂，特別是暴發性心肌炎是一種死亡率極高的疾病，我科收治的6例患者4例死亡，該病多為中青年患者，入院后常有過多的思想包袱，心情較為沉重、陰郁；②陌生環境，親人不在身邊的孤寂感，此類情緒問題老年患者多見；③對電轉復的恐懼感。有些患者表面平靜，內心卻焦慮不安。我們曾遇到1例31歲女性暴發性心肌炎患者，入院后雖然安靜，配合治療，但在首次電轉復后發現患者暗自流淚；另1例65歲女性急性廣泛前壁心肌梗死患者，經歷多次電轉復后，對醫護人員的走近即產生恐懼感。我們了解患者不同的心理狀態，對患者提出的問題耐心解釋，有針對地做好心理護理，使患者增強信心，處于最佳的治療狀態。基礎和臨床研究證實，交感神經興奮能促進TDP發作，給予患者及時的心理安慰和疏導，消除患者的緊張情緒可減少TDP發作，必要時應用抗焦慮、鎮靜藥物，例如靜脈注射安定5～10mg。

3.4維持內環境的平衡 實驗室電解質檢查、血氣分析能判斷患者有無電解質紊亂、酸堿失衡；出入量記錄可判斷患者是否存在容量失衡。低鉀血癥是臨床最常見的誘發TDP的病理生理條件，8例電解質紊亂患者中7例為低鉀血癥，1例為低鈣血癥，死亡的1例低鉀血癥患者血鉀濃度<1.2mmol/L，臨床表現為頑固性TDP，病因為感染性腹瀉；3例急性心肌梗死患者均是在連續大劑量使用利尿劑后出現TDP，復查血鉀濃度均較入院時下降，平均入院時血鉀濃度（3.7±0.6）mmol/L，利尿2d后下降至（2.7±0.7）mmol/L。低鉀血癥誘發的TDP，治療的關鍵是及時補鉀補鎂，TDP發作時如果患者血流動力學穩定，不管血鎂濃度，2～3min內彈丸式注射鎂鹽2g后繼以2～4mg/min的速度鎂鹽靜滴，如果患者血流動力學不穩定，應立即給予電轉復。接受利尿劑治療的患者，應觀察、記錄出入量，如出量明顯大于入量，要警惕低鉀血癥的發生，可每日復查一次電解質；另一個需要警惕的醫源性低鉀血癥是高濃度、大劑量輸入葡萄糖溶液和極化液時，只要患者無補鉀的禁忌，應同時補充鉀鹽。低鉀血癥引起的心律失常不僅與血鉀水平有關，更與丟鉀速度有關，短期大量鉀丟失伴頻發室性早搏、TDP發作的患者可才采取高濃度補鉀：生理鹽水50ml+氯化鉀0.5g，微泵注入，時間不少于1h，每使用2～3個單位后復查血鉀。

3.5觀察心電圖的QT間期 心電圖的QT間期定義為QRS波波群起始部至T波終末部的時間間隔，反應心室的電節律間期，代表心室收縮期的電活動時間，是心室去極化和復極化過程的總時程。QT間期改變主要與心室復極化過程有關。由于QT間期受心率影響，常使用Bazett公式進行校正：QTc=QT，其中QT間期為實測值，RR間期代表心率。QTc正常值男女均小于440ms。心電圖預測TDP最重要的指標即QT間期延長。全部53例TDP患者實測QT間期均>600ms，最長780ms，平均640±30ms，QTc間期均>500ms，隨著患者病情的緩解，QT間期和QTc間期不斷縮短，而持續延長者預后不佳。嚴格來說，QT和QTc間期測值應以12導聯心電圖為基準，由于很多心電監護儀僅能采集單導聯心電圖且臨床上Bazett公式計算較為繁瑣，我們每小時采集一次單導聯心電監護儀記錄條圖，測量QT間期，發現QT間期>600ms時患者TDP發作較為頻繁，可以作為粗略的臨床評估指標。藥源性尖端扭轉性3例患者均為服用索他洛爾所致，停藥后，患者QT間期進行性縮短，全部好轉出院；相反，死亡的急性心肌梗死、暴發性心肌炎患者，心電圖持續性QT間期>600ms。國外文獻指出QT間期是急性心肌梗死早期一種常見心電現象，可預測急性心肌梗死后頭48h的室性心律失常。

3.6穩定基礎心率 TDP常與緩慢心律失常合并出現，對于三度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征患者伴發的TDP，提高患者的基礎心率可抑制室性心律失常的發生，首選藥物為異丙腎上腺素，只要患者無禁忌，心率可提高至80～100次/min。一些緩慢心律失常的患者在心率提高后會出現心悸、胸悶等癥狀，可采用逐步提高心率的方法。異丙基腎上腺素主要的副作用是誘發心律失常以及心率增快后誘發心絞痛等，用藥期間應注意觀察患者有無新發心律失常以及胸痛等癥狀，必要時減慢低速或停用。如異丙基腎上腺素提高心率不顯著，應及時植入永久性或臨時性起搏器，前者對于永久性三度房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、病態竇房結綜合征等患者可作為首選治療。緩慢心律失常合并快速室性心律失常時，如無基礎心率保證，大劑量抗心律失常藥物有導致心臟驟停的風險。強調的是，緩慢心律失常合并快速性室性心律失常的患者，在心動過速停止后，有心臟停搏的風險，其原因是快速心律失常對逸搏節律的超速抑制作用，我們曾遇到2例三度房室阻滯合并TDP的患者，阿-斯綜合征并非出現在TDP發作時而是發作后引起的長時間心臟停搏，最長停搏時間32s，對此類患者應安排床旁專人護理，隨時進行胸外心臟按壓。心室起搏點不穩定的患者應盡早植入永久性心臟起搏點，避免長時間手術等待期間造成的死亡。我科死亡的1例三度房室傳導阻滯患者是因經濟原因，拒絕安裝永久性人工心臟起搏器，后反復發作持續性TDP，搶救無效死亡，其余7例緩慢心律失常合并TDP的患者經改善心率、鎂鹽、起搏器等治療后，TDP消失未再發。

3.7其它護理 暴發性心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克等重癥心臟疾病的患者，多因心肌嚴重受損，病情難以逆轉，預后不佳。此類患者合并的TDP較為頑固，床旁配護急救車和除顫儀，監測患者生命體征和血流動力學，如患者神智清醒，避免床旁討論患者的病情，以免加重患者的心理負擔，特別是有些患者對醫護人員的搖頭、嘆氣等動作較為敏感，注意此類誤導患者的舉止。某些聲響、光閃等意外驚嚇可能誘發先天性長QT綜合征患者的TDP，應加以防范。

4 小結

尖端扭轉型室速是一種危及患者生命的心律失常，不同患者具有不同的誘發因素和發作特點。我們的體會是，成功的搶救得益于護理人員對病情的詳細了解，加強病理生理的觀察和護理，對異常情況的及時發現和處理，以使患者順利度過危險期，提高存活率。

參考文獻：

[1]James L. Scott.Torsades de pointes[J].J Emerg Med，1985，3（3）： 289-294.

編輯/哈濤